Đinh Thị Phương Hoài, Đoàn Phước Thùy Trang, Dương Hồ Thảo Nhi, Nguyễn Vình Lạc Phạm Nguyên Tuyên Hoàng, Phạm Nguyễn Khôi Nguyên, Nguyễn Thanh Minh

Khoa Ngoại thần kinh – Bệnh viện trường Đại Học Y Dược Huế

Tóm tắt

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐ CSTL) là một rối loạn phổ biến ở người lớn tuổi bị thoái hóa đĩa đệm-cột sống thắt lưng. Khi ở độ tuổi trẻ, tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn do cột sống thắt lưng còn khỏe mạnh. Tuy nhiên, theo các nghiên cứu được công bố hiện nay, TVĐĐ CSTL đã và đang được trẻ hóa và để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng. Trong báo cáo này, chúng tôi xin giới thiệu một trường hợp lâm sàng bệnh nhân nữ, 22 tuổi, sinh viên, bị đau cột sống thắt lưng dữ dội, lan xuống mặt ngoài chân phải và hạn chế vận động, kết hợp với hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng L4-L5 và phẫu thuật lấy nhân đệm đơn thuần. Tái khám 1 tháng các triệu chứng đau lưng được cải thiện, cơ lực chân phải phục hồi, không ghi nhận các biến chứng sau mổ. Báo cáo nhằm mục tiêu: Đánh giá các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và kết quả phẫu thuật đối với TVĐĐ CSTL ở thanh thiếu niên được ghi nhận trên y văn, đồng thời chỉ ra một số yếu tố nguy cơ gây ra sự trẻ hóa của thoát vị đĩa đệm và các phương pháp điều trị có phù hợp.

Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm, cột sống thắt lưng, trẻ hóa, thanh thiếu niên, phẫu thuật lấy nhân đệm đơn thuần.

The Trend of Rejuvenation in Lumbar Disc Herniation.

Dinh Thi Phuong Hoai, Doan Phuoc Thuy Trang, Duong Ho Thao Nhi, Nguyen Vinh Lac Pham Nguyen Tuyen Hoang, Pham Nguyen Khoi Nguyen, Nguyen Thanh Minh.

Abstract
Lumbar disc herniation (LDH) is a common disorder among adults with degenerated lumbar intervertical discs. When it comes to younger ages such as adolscence, the incidence is much lower on account of having a healthier lumbar spine. However, according to current published reports, LDH has been rejuvenated and leaves a variety of unintended consequences. In this report, we present the case of a 22-year-old girl, a student, who experienced severe low back pain radiating to the right leg and motor dificits, combined with characteristic MRI result, the patient was diagnosed as L4-L5 lumbar disc herniation and received microdiscectomy. At one-month follow-up, the symptoms were improved, with right leg muscle strength fully recovered and no postoperative complications were found. Objective: to assess the clinical and diagnostic features and surgical outcome for LDH in adolescents, to point out some risk factors causing the rejuvenation of LDH and the possible treatments.

Key words: Lumbar disc herniation, adolescence, microdiscectomy.

1. Đặt vấn đề

Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là một bệnh lý thường gặp, với tình trạng nhân nhầy đĩa đệm gian đốt sống thoát ra khỏi bao xơ bên ngoài [1], trong các loại TVĐĐ thì thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (TVĐĐCSTL) thường gặp nhất [2]. Ở Hàn Quốc, TVĐĐ ảnh hưởng rất nhiều đến kinh tế của người lao động [3]. Theo Jordon, tỷ lệ hiện mắc bệnh TVĐĐCSTL ở Phần Lan và Ý là 1%-3%, tỷ lệ này cao hơn ở nhóm đối tượng từ 30-59 tuổi, trong đó nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao gấp hai lần so với nữ giới [1]. Ngược lại, bệnh ít gặp hơn ở người dưới 20 tuổi (0,8%-3,8%) và khoảng 15% ở thanh niên Nhật Bản [4]. Tuy nhiên, từ 1/1960 – 12/1990, Khoa Phẫu thuật Thần kinh của trường đại học Rome "La Sapienza" đã ghi nhận 48 ca bệnh dưới 20 tuổi trên tổng số 1400 bệnh nhân TVĐĐCSTL [4]. Một số tác giả tại Thổ Nhĩ Kỳ cũng đã nghiên cứu về 70 trường hợp TVĐĐCSTL đã được điều trị với độ tuổi trung bình là 19 tuổi từ năm 2013-2016 [5]. Theo tác giả Peter D. Fabricant vào năm 2020, trong 3669 trẻ em và thanh thiếu niên ở độ tuổi từ 10-18 tuổi tại Mỹ, có 1236 (33,7%) người tham gia báo cáo có tình trạng đau lưng [6]. Có thể thấy, độ tuổi mắc bệnh TVĐĐCSTL đang ngày càng trẻ hóa.

Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện nhằm mục tiêu: Trình bày các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và kết quả phẫu thuật đối với TVĐĐ CSTL ở thanh thiếu niên được ghi nhận trên y văn, đồng thời chỉ ra một số yếu tố nguy cơ gây ra tình trạng trẻ hóa của thoát vị đĩa đệm và các phương pháp điều trị phù hợp.

2. Trình bày trường hợp lâm sàng

Một bệnh nhân nữ, 22 tuổi, vào viện vì đau vùng thắt lưng lan xuống vùng đùi sau và bắp chân bên phải. Những triệu chứng này đã xuất hiện từ trước, tuy nhiên bệnh nhân chỉ điều trị bằng nội khoa. Gần đây, các triệu chứng trở nên nặng nề hơn làm hạn chế vận động nên bênh nhân vào viện. Thăm khám lâm sàng và chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng. X-quang cho thấy có thoái hóa nhẹ tại đốt sống thắt lưng 4 và dính khớp vị trí giữa đốt sống thắt lưng 5 và cùng 1 (Hình 1).

MRI cột sống thắt lưng phát hiện thoát vị của đĩa đệm cột sống thắt lưng L4-L5, kèm theo sự quá sản mỡ tại khoang ngoài màng cứng từ thắt lưng 4 đến cùng 1 (Hình 2.a-b).

Bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm và chỉ định phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu. Hình ảnh đại thể nhân đĩa đệm thoát vị được lấy ra mổ (Hình 3.). Thời gian hậu phẫu: không ghi nhận các biến chứng gì. Tái khám sau 1 tháng, các triệu chứng của bệnh nhân được cải thiện, bệnh nhân giảm đau, đi lại và sinh hoạt bình thường, vết mổ khô, đề lại sẹo nhỏ, thẩm mỹ.

3. Bàn luận

Nhiều báo cáo gần đây đều cho thấy thoát vị đĩa đệm đang có xu hướng “trẻ hoá” với các nhóm đối tượng bao gồm thanh, thiếu niên. Để tìm hiểu về xu hướng này, trước tiên, chúng ta cần biết nguyên nhân dẫn đến thoát vị đĩa đệm là gì? Các nguyên nhân sau đây được chia thành 2 nhóm dựa trên tình trạng của đĩa đệm cột sống vào thời điểm phát hiện bệnh sinh:

- Thoái hoá đĩa đệm: do những thay đổi sinh học liên quan đến yếu tố di truyền như: đột biến gen Collagen IX (COL9A2, COL9A3) làm giảm lượng collagen II trong nhân nhầy dẫn tới giảm tính đàn hồi, chịu lực [7]; một số quá trình trong cơ thể như phân huỷ chất nền ngoại bào (MMP-1, MMP-2) hoặc apoptosis (CASP9, TRAIL, DR4) [8]; Aquaporin-I làm giảm khả năng giữ nước trong nhân nhầy [9]; vi khuẩn kị khí gram dương như Propionibacterium acnes [10].

- Không thoái hoá đĩa đệm: do quá tải cột sống:

  + Quá tải tĩnh (ngồi nhiều, lối sống ít vận động) nguy cơ cao làm đĩa đệm thoát vị ra sau [11].

  + Quá tải động (vận động như lao động, chơi thể thao với cường độ cao) tạo ra các vi chấn thương có sẵn tại cột sống

  + Chiều cao và cân nặng: theo các nghiên cứu của De Orio and Bianco [12], Ebersold và đồng nghiệp [13] và Heliovaara [14] đều cho thấy các bệnh nhân trẻ tuổi bị thoát vị đĩa đệm có cân nặng và chiều cao vượt ngưỡng trung bình tại độ tuổi đó.

  + Biến dạng cột sống bẩm sinh như tật nứt đốt sống, cùng hoá đốt sống thắt lưng L5- S1 [15], [16].

Với các biến đổi bất lợi từ quá trình thoái hoá hay hoạt động sinh hoạt tạo điều kiện thuận lợi cho thoát vị đĩa đệm xảy đến khi có một tác động đủ mạnh lên cơ thể.

Thông thường, “thoái hoá” đi kèm với tuổi tác và sự già hoá của cơ thế. Tuy nhiên, mô hình chung dẫn đến suy nghĩ của chúng ta rằng những bệnh lý liên quan đến sự thoái hoá chỉ gặp ở người lớn tuổi mà hiếm khi xảy ra ở những người trẻ. Việc phân chia thành 2 nhóm nguyên nhân nhằm mục đích làm nổi bật 2 quan điểm sau:

1. Thoái hoá đĩa đệm (thường thấy ở người lớn tuổi) chỉ là một trong rất nhiều yếu tố dẫn đến tình trạng thoát vị đĩa đệm.

2. Có nhiều yếu tố có khả năng dẫn đến thoát vị đĩa đệm ở độ tuổi trẻ bao gồm cả thoái hoá đĩa đệm, thậm chí trong 20 năm đầu tiên của cuộc đời.

Ở bài viết này, quan điểm 2 sẽ được chọn để làm rõ hơn.

Trong thời đại công nghiệp hoá và hiện đại hoá như ngày nay, sự hỗ trợ của các thiết bị công nghệ được phát triển hơn bao giờ hết. Điều này một mặt tạo thuận lợi cho sinh hoạt cũng như công việc nhưng mặt còn lại được xem là yếu tố nền tảng tạo nên lối sống tĩnh tại, ít vận động. Những người trẻ làm nhân viên văn phòng hay làm việc tại nhà là những đối tượng nguy cơ cao nhất, làm việc quá lâu trên ghế cùng với cường độ công việc lớn đã thu hẹp thời gian của họ cho những hoạt động lành mạnh khác như tập thể dục thể thao, giải trí. Như đã đề cập ở trên, quá tải tĩnh là một trong những lý do hàng đầu làm thoát vị đĩa đệm dẫn đến các biến chứng nguy hiểm khác.

Tuy nhiên, điều đó không có nghĩa rằng những đối tượng có duy trì việc chơi thể thao thì không bao giờ bị thoát vị đĩa đệm. Nói đúng hơn là “chơi thể thao với cường độ phù hợp với thể trạng của từng cá nhân” mới giúp giảm thiểu nguy cơ này. Những trường hợp tập luyện quá mức cũng có thể dẫn đến các vi chấn thương tạo tiền đề di lệch đĩa đệm cột sống và được ghi nhận trong nhiều báo cáo khoa học trước đây. Kết quả này đặt ra một nhắc nhở cho mọi người, đặc biệt người trẻ là những đối tượng có xu hướng vội vàng trong tập thể dục với mục đích cải thiện vóc dáng, nên tôn trọng cơ thể mình hơn cũng như có kế hoạch luyện tập thích hợp.

Ngoài ra, khi nhắc đến các vấn đề liên quan đến sức khoẻ của chính mình, việc không nhận biết hay “lắng nghe” những bất thường từ cơ thể cũng là nguyên nhân dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm của thoát vị đĩa đệm ở người trẻ tuổi. Những triệu chứng của thoát vị đĩa đệm bao gồm đau thắt lưng, đau chân thường mơ hồ trên những bệnh nhân trẻ nên với tâm lý chủ quan và quá tự tin với sức chịu đựng của mình càng làm nặng thêm tình trạng bệnh cũng như làm chậm quá trình chẩn đoán [17], [18]. Tâm lý này có thể một phần xuất phát từ nhầm lẫn đã đề cập ở trên: “Thoát vị đĩa đệm chỉ xảy ra với những đối tượng lớn tuổi có thoái hoá đĩa đệm”, dẫn đến việc những người trẻ làm nhẹ đi vấn đề sức khoẻ của mình như cho rằng đó chỉ là cơn đau nhức thoáng qua từ việc ngồi quá nhiều hay tập thể dục hơi nặng hơn so với những ngày trước. Với những trường hợp bệnh nhân trẻ thường kết hợp với hình ảnh cận lâm sàng để giúp chẩn đoán xác định bệnh [19].

Một đặc điểm nổi bật khác của lối sống hiện đại so với lối sống cũ cũng được xem là tác nhân dẫn đến thoái hoá sớm đĩa đệm ở người trẻ là chế độ ăn uống. Chế độ ăn uống đầy đủ hơn trước kia hoặc thậm chí dư thừa về mặt năng lượng có thể dẫn đến sự phát triển quá mức (chiều cao, cân nặng vượt trội so với lứa tuổi). Hay kể đến các thức ăn nhanh, có sẵn, sử dụng nhiều chất gia vị, chất bảo quản độc hại gây ảnh hưởng đến chuyển hoá của cơ thể như tình trạng thừa cân, béo phì ở người trẻ. Điều này tạo gánh nặng quá tải lên cột sống, dần dần trở thành yếu tố nguy cơ cho thoát vị đĩa đệm xảy ra. Ngoài ra, việc ăn uống không hợp lý có thể thúc đẩy sự tạo thành các bất thường di truyền, tích luỹ các biến dị di truyền về lâu dài sẽ dẫn đến tỷ lệ biến đổi sinh học do gene cao.

Về chẩn đoán, MRI được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm với độ chính xác 97% và độ tin cậy cao [20], [21]. Tuy nhiên, MRI không được chỉ định cho tất cả bệnh nhân thoát vị đĩa đệm, thay vào đó bệnh nhân có thể được cho làm CT Scan hoặc chụp X-quang. Chỉ định chụp MRI tương đối cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm giai đoạn đầu (< 6 tuần) là hạn chế vận động và hội chứng chùm đuôi ngựa. Trong trường hợp này, bệnh nhân đã được chỉ định chụp MRI và X-quang, kết quả cho thấy các dấu hiệu bất thường đặc trưng đủ để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng.

Vậy khi đã chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, các phương án điều trị nào có thể được tư vấn cho bệnh nhân?

- Không phẫu thuật: phần lớn bệnh nhân sẽ chọn điều trị bảo tồn với thuốc, vật lý trị liệu, giáo dục thay đổi lối sống. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng nhóm bệnh nhân được điều trị bảo tồn có kết quả cải thiện ngắn hơn 1-2 năm so với nhóm điều trị phẫu thuật, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào giải thích về sự khác biệt trong hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm bệnh nhân này [22].

- Phẫu thuật: hiện tại có 2 phương pháp can thiệp chính là phẫu thuật nội soi xâm nhập tối thiểu và phẫu thuật mổ mở. Khi so sánh với phẫu thuật mổ mở, phẫu thuật nội soi xâm nhập tối thiểu làm giảm thời gian phẫu thuật, gây mất ít máu hơn và không làm tăng tỷ lệ các biến chứng, tỷ lệ phẫu thuật lại cũng như tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ [23]. Tuy nhiên, khi xét đến kết quả lâu dài, một thử nghiệm của Overdevest G đã được tiến hành trên 325 bệnh nhân nhưng không phát hiện được sự khác biệt về hiệu quả lâu dài giữa phẫu thuật mở và nội soi ở nhóm bệnh nhân này [24].

Trường hợp này, bệnh nhân đã được chỉ định phẫu thuật lấy nhân đệm vi phẫu. Trước đó bệnh nhân được điều trị nội khoa nhưng không đỡ nên việc can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân là hoàn toàn hợp lý. Nguyên nhân lựa chọn phương pháp điều trị lấy nhân đệm vi phẫu được cho là có nhiều ưu điểm tương tự nội soi, cũng như để lại seo nhỏ, thẩm mỹ về sau này. Về sự khác biệt trong điều trị ở bệnh nhân trẻ tuổi bị thoát vị đĩa đệm, Luigi Ferrante chỉ ra rằng đối với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, tỉ lệ phản hồi tích cực về chất lượng cuộc sống (không hoặc ít cơn đau xuất hiện sau khi phẫu thuật) cao hơn so với nhóm bệnh nhân lớn tuổi, trong khi đối với các bệnh nhân lớn tuổi thì dường như việc điều trị bảo tồn với thuốc đem lại hiệu quả hơn [25]. Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp điều trị còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác bao gồm tuổi tác, bối cảnh lâm sàng, thể trạng bệnh nhân có thể đáp ứng với việc điều trị thuốc hoặc phẫu thuật, cơ sở y tế, trang thiết bị phẫu thuật và nguyện vọng của bệnh nhân. Riêng đối với bệnh nhân trẻ, có nghiên cứu chỉ ra rằng cột sống đang trong thời kỳ phát triển dễ bị tổn thương do phẫu thuật hơn và các biến chứng dị dạng do mổ có thể phát triển sau khi phẫu thuật cắt cung sau ống sống (laminectomy). Các nghiên cứu khác còn cho thấy trẻ em và thanh thiếu niên được điều trị phẫu thuật có xu hướng cần tái can thiệp sau này. Và điều trị phẫu thuật, dù bằng bất kỳ phương pháp nào, cũng đều có tỉ lệ nhất định các biến chứng hậu phẫu do tính chất xâm nhập của nó, điều này gây ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt là người trẻ có nhu cầu vận động cao [26]. Do đó trong hầu hết các trường hợp thoát vị đĩa đệm kể cả người lớn tuổi hay người trẻ, điều trị bảo tồn vẫn được xem là điều trị đầu tay trước khi phải can thiệp.

Như vậy, xu hướng trẻ hoá của thoát vị đĩa đệm hoàn toàn có thể xảy ra và thực tế đang để lại nhiều lo lắng cũng như bất tiện cho người trẻ. Phòng bệnh luôn tốt hơn chữa bệnh vậy nên những người trẻ nên có một chế độ sinh hoạt thích hợp để bảo vệ cơ thể của mình. Các biện pháp dự phòng sau đều được xây dựng để khắc phục các nguyên nhân có thể dẫn đến thoát vị cột sống ở người trẻ:

- Cá nhân:

+Tăng cường vận động nếu tính chất công việc, sinh hoạt yêu cầu ngồi quá nhiều: thực hiện các bài tập nhỏ, nhẹ nhàng giữa giờ nghỉ (có thể tham khảo nhiều bài tập thể dục tại chỗ cho nhân viên văn phòng). Tập TDTT phù hợp, cá nhân hoá các bài tập thích hợp với thể trạng cơ thể.

+Chế độ ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, cân bằng tỉ lệ các chất nạp vào cũng như hạn chế lượng thực phẩm nhanh chế biến sẵn. Uống đủ lượng nước mỗi ngày.

+Nâng cao ý thức về sức khoẻ bản thân, không chủ quan lơ là các dấu hiệu bất thường và tốt hơn hết nên tiến hành thăm khám sức khoẻ định kì nếu điều kiện cho phép nhằm phát hiện sớm các bệnh lý nếu có.

- Gia đình:

+Gia đình có tiền sử nhiều thành viên mắc các bệnh lý về cột sống, xương khớp đặc biệt xuất hiện ở các độ tuổi sớm có thể tiến hành sàng lọc di truyền để phát hiện sớm và xử lý kịp thời.

4. Kết luận

Thoát vị đĩa đệm ngày nay đang dần trẻ hóa. Lối sống tĩnh tại, ít vận động là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng do giới trẻ ngày nay dành quá nhiều thời gian cho mạng xã hội cũng như việc học tập. Bên cạnh đó, việc ăn uống, sinh hoạt thiếu điều độ dẫn đến béo phì cũng như vận động quá mức trong thời gian dài cũng là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng thoát vị đĩa đệm sớm ở thanh thiếu niên. Để hạn chế xu hướng trẻ hóa của căn bệnh này, các bạn trẻ, đặc biệt là học sinh, sinh viên cần tạo cho mình lối sống lành mạnh hơn: rèn luyện thể thao một cách hợp lý, tham gia các hoạt động xã hội thường xuyên, và điều tiết chế độ ăn uống và sinh hoạt phù hợp. Về vấn đề điều trị, ngày nay đã có những bước tiến lớn trong phẫu thuật để hạn chế tối đa các rủi ro và biến chứng có thể gặp, tuy nhiên đối với thoát vị đĩa đệm vẫn ưu tiên điều trị bảo tồn trước khi xem xét can thiệp cho bệnh nhân, đặc biệt đối với người trẻ, và cần lưu ý rằng việc tuân thủ điều trị ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống sau này.

Tài liệu tham khảo

1. Jordon J., Konstantinou K., O’Dowd J. Herniated lumbar disc. BMJ Clin. Evid. 2009; 209:1118
2. Deyo R.A., Tsui-Wu Y.J. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States. Spine. 1987; 12: 264–268
3. Saicheua P. Occupational lumbar disc herniation among Thai workers claimed for compensation. J. Med. Assoc. Thail. 2001; 8: 253–257
4. Lumbar disc herniation in teenagers, Luigi Ferrante, Luciano Mastronardi, Pierpaolo Lunardi, Fabrizio Puzzilli, and AIdo Fortuna, University of Rome "La Sapienza", Department of Neurological Sciences and Neurosurgery, Viale dell'Universit
5. Karademir M, Eser O, Karavelioglu E. Adolescent lumbar disc herniation: Impact, diagnosis, and treatment. J Back Musculoskelet Rehabil. 2017;30(2):347-352
6. Fabricant, Peter D. MD, MPHa; Heath, Madison R. BSa; Schachne, Jonathan M. BAa,b; Doyle, Shevaun M. MDa; Green, Daniel W. MD, MSa; Widmann, Roger F. MDa The Epidemiology of Back Pain in American Children and Adolescents, SPINE: August 15, 2020 - Volume 45 - Issue 16 - p 1135-1142
7. Janeczko Ł, Janeczko M, Chrzanowski R, Zieliński G. The role of polymorphisms of genes encoding collagen IX and XI in lumbar disc disease. Neurol Neurochir Pol. 2014;48(1):60–62.
8. Martirosyan NL, Patel AA, Carotenuto A, et al. Genetic alterations in intervertebral disc disease. Front Surg. 2016;3(November):1–15
9. Hoffman H, Choi AW, Chang V, et al. Aquaporin-1 expression in herniated human lumbar intervertebral discs. Glob Spine J. 2017;7(2):133–140
10. Chen Z, Zheng Y, Yuan Y, et al. Modic changes and disc degeneration caused by inoculation of Propionibacterium acnes inside intervertebral discs of rabbits: a pilot study. Biomed Res Int. 2016
11. Paul CPL, de Graaf M, Bisschop A, et al. Static axial overloading primes lumbar caprine intervertebral discs for posterior herniation. PLoS One. 2017:1–23
12. De Orio JK, Bianco AJ (1982) Lumbar disc excision in children and adolescents. J Bone Joint Surg [Am] 64 : 991-995
13. Ebersold MJ, Quast LM, Bianco AJ (1987) Results of lumbar discectomy in the pediatric patient. J Neurosurg 67 : 643-647
14. Epstein JA, Epstein NE, Marc J, Rosenthal AD, Lavine LS (1984) Lumbar intervertebral disk herniation in teenage children: recognition and management of associated anomalies. Spine 9: 427-432
15. Epstein JA, Lavine LS (1964) Herniated lumbar intervertebral discs in teen-age children. J Neurosurg 21 : 1070-1075
16. Heliovaara M (1987) Body height, obesity, and risk of herniated lumbar intervertebral disc. Spine 12 : 469-472
17. Zamani MH, MacEwen GD (1982) Herniation of the lumbar disc in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2: 528-533
18. Sprangfort EV (1972) The lumbar disk herniation. A computerized analysis of 2504 operations. Acta Orthop Scand[Suppl] 142 : 3-95
19. Praf. Dr. Franca Pastacchini (1999): Lumbar Disc Herniation. Springer-Verlag/Wien:203-204
20. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014;14(1):180–191
21. Kim KY, Kim YT, Lee CS, Kang JS, Kim YJ. Magnetic resonance imaging in the evaluation of the lumbar herniated intervertebral disc. Int Orthop. 1993;17(4):241–244
22. Wong J, Cote P, Sutton DA, et al. Clinical practice guidelines for the noninvasive management of low back pain: a systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration. Eur J Pain. 2017; 21: 201–216
23. Phan K, Xu J, Schultz K, et al. Full-endoscopic versus micro-endoscopic and open discectomy: a systematic review and meta-analysis of outcomes and complications. Clin Neurol Neurosurg. 2017; 154: 1–12
24. Overdevest G, Peul WC, Brand R, et al. Tubular discectomy versus conventional microdiscectomy for the treatment of lumbar disc herniation: Two years results of a double-blinded randomised trial. Acta Neurochir. 2010;152(4):747
25. Luigi Ferrante, Luciano Mastronardi, Pierpaolo Lunardi, Fabrizio Puzzilli, and AIdo Fortuna. Lumbar disc herniation in teenagers
26. Adnan Dağçınar, et al. Lumbar Disc Herniation in Adolescence. Pediatric Neurosurgery · February 2007