Ts. Bs Nguyễn Nguyện

Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế

Viêm tai giữa mạn tính có và không có cholesteatoma sẽ dẫn đến tiêu biến chuỗi xương con và làm gián đoạn dẫn truyền âm thanh của nó. Sự gián đoạn này hoặc là hoàn toàn với không có một sự liên kết nào giữa các khớp búa-đe hoặc đe-đạp, hoặc là không hoàn toàn với âm thanh và sự chuyển động sẽ được dẫn truyền một phần. Tuy nhiên tình trạng của chuỗi xương con có thể chỉ được nhận biết trong quá trình phẫu thuật.

1. Sinh lý bệnh

Những nhà lâm sàng phải có kiến thức về sinh lý bệnh của viêm tai giữa mạn tính để đưa ra được chiến lược điều trị đúng đắn phù hợp cho từng bệnh nhân. Những nhận định sai lầm về đặc điểm sinh bệnh học của những cấu trúc trong tai giữa có thể ảnh hưởng đến sự thành công của các liệu pháp.

Xơ nhĩ có thể gây trở ngại sự chuyển động của màng nhĩ và chuỗi xương con. Trong một số trường hợp nó có thể làm bất động hoàn toàn xương bàn đạp, xương búa và xương đe. Xơ nhĩ xuất hiện như là một khối trắng như phấn liên quan đến màng nhĩ hoặc tai giữa thậm chí ở thượng nhĩ và thường là hậu quả của sự viêm nhiễm mạn tính. Đặc điểm vi thể cho thấy có sự gia tăng mô fibrin, collagen với sự thoái hóa kính hiện diện ở lớp xơ màng căng và niêm mạc tai giữa. Sự lắng đọng dịch kính xảy ra theo từng lớp và có lẽ ngày càng dày thêm khoảng vài mm.

Viêm tai giữa mạn tính trong bất kì dạng nào cũng có thể dẫn tới sự mất liên tục của dẫn truyền chuỗi xương con. Cholesteatoma là một trong những nguyên nhân thông thường nhất; tuy nhiên, viêm tai xương chũm mạn tính không choleasteatoma cũng có thể gây ra sự tiêu biến chuỗi xương con. Thậm chí khi không có hiện diện của quá trình viêm nhiễm, rối loạn vòi eustachian mãn tính và túi co kéo sẽ dẫn tới sự dính của màng nhĩ với đầu trụ dài xương đe và/hoặc xương bàn đạp có thể gây nên sự hoại tử của những cấu trúc này.

2. Các loại vật liệu

Những vật liệu sử dụng trong chỉnh hình chuỗi xương con thường được sử dụng là tự thân, đồng loại và vật liệu thay thế. Vật liệu tự thân có thể sử dụng là sụn và xương của chính bệnh nhân với xương đe là thường được sử dụng nhất. Ưu điểm của vật liệu này là có thể sử dụng ngay lập tức, tương thích tối đa, giá thành và tỷ lệ đào thải rất thấp [1]. Điểm bất lợi bao gồm tái phát bệnh lý liên quan cholesteatoma còn sót lại ở vật liệu ghép, nguy cơ dính với những cấu trúc lân cận như ụ nhô hoặc thành ống tai xương và sự không ổn định của khớp mới tạo dựng do quá trình tiêu hủy xương vẫn tiếp diễn. Thêm vào đó, việc tạo hình những vật liệu này đòi hỏi thời gian và tay nghề của phẫu thuật viên. Sụn tự thân được sử dụng trong chỉnh hình thường được lấy ở vành tai hoặc bình tai. Qua thời gian, xu hướng sử dụng vật liệu nhân tạo ngày càng được áp dụng rộng rãi hơn với 3 dạng được sử dụng rộng rãi là: polymers, gốm sinh học và kim loại [2]. Tuy nhiên, điểm bất lợi của vật liệu này là giá thành đắt đỏ và khả năng đào thải cao. 

3. Những nhân tố ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật

Mục tiêu của chỉnh hình chuỗi xương con là phục hồi lại sự dẫn truyền âm thanh từ màng nhĩ đến đế bàn đạp từ đó phục hồi tối đa sức nghe của bệnh nhân. Có nhiều nhân tố ảnh hưởng đến sự thành công của phẫu thuật, và tay nghề của phẫu thuật viên là một trong những nhân tố chủ yếu. Kinh nghiệm, kiến thức của phẫu thuật viên cũng như khả năng kiểm soát vi mũi khoan là điều kiện bắt buộc để thực hiện loại phẫu thuật tinh tế này. Thêm vào đó, kinh nghiệm phẫu thuật tai thông thường phải được bồi đắp để có thể bộc lộ được những vị trí khó tiếp cận cũng như đường kính ống tai ngoài nhỏ ảnh hưởng đến thao tác của dụng cụ thông qua con đường này.

Quyết định được đưa ra trong suốt giai đoạn phẫu thuật viêm tai giữa mạn tính có và không có cholesteatoma là liệu chỉnh hình chuỗi xương con được thực hiện một thì hay là thì 2 sau khi bệnh tích trong tai giữa đã ổn định một vài tháng sau đó. Chỉnh hình một thì được đưa ra khi bệnh tích tai giữa được lấy bỏ một cách triệt để và thì 2 khi sự tái phát vẫn có khả năng. Những nhân tố quan trọng liên quan đến những quyết định này là 1) tình trạng của niêm mạc tai giữa, 2) số lượng máu chảy, 3) đánh giá tiền phẫu nhận định bệnh nhân có nguy cơ cao tái phát bệnh tích cholesteatoma, 4) chức năng vòi eustachian ở tai liên quan và tai đối bên.

4. Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân N.T.K, nữ, 51 tuổi, địa chỉ Phú Hiệp- TT Huế, tiền sử chảy mủ tai từ nhỏ. Bệnh nhân đến khám và nội soi tai tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược huế và được chẩn đoán viêm tai giữa mạn tính thủng nhĩ bên phải, kích thước lổ thủng #42 mm2, với thính lực đồ có khoảng Rinne (air-bone gap) trung bình ở 4 tần số 500, 1000, 2000, 3000 Hz là 50 dB. Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật sào bào thượng nhĩ vá nhĩ đặt mảnh ghép kiểu overlay và chỉnh hình chuỗi xương con 1 thì. Bệnh tích ở sào bào thượng nhĩ được lấy triệt để và tái lập sự lưu thông giữa hòm nhĩ và sào bào thông qua sào đạo. Sau đó dùng nội soi quan sát thấy xương đe tiêu biến toàn bộ, tiến hành lấy xương búa và khoan tạo hình. Xương búa sau tạo hình được đặt vào chỏm xương bàn đạp, đầu còn lại được phủ mảnh cân cơ sau đó đậy biểu bì ống tai lên mảnh ghép. Sau phẫu thuật một tháng, lổ thủng đóng kín hoàn toàn với tăng sức nghe đáng kể với air-bone gap được phục hồi một phần (ABG=36 dB trung bình 4 tần số).

Như vậy chỉnh hình chuỗi xương con trong viêm tai giữa mạn tính cho thấy những ưu điểm vượt trội trong phục hồi không những về mặt giải phẫu mà còn cải thiện sức nghe một cách đáng kể thông qua việc phục hồi sự dẫn truyền âm thanh vốn đã gián đoạn do biến chứng tiêu biến xương đe của bệnh lý tai giữa. Phương pháp này được Tiến sĩ Nguyễn Nguyện áp dụng thường quy ở khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.

Hình 1: Dấu chứng bệnh lý trong thăm khám cận lâm sàng và trong phẫu thuật, A hình ảnh nội soi cho thấy lổ thủng tai phải kích thước #42 mm2 với đầu xương búa phần tiếp xúc màng nhĩ đã tiêu biến một phần, B hình ảnh nội soi trong phẫu thuật cho thấy trụ dài xương đe tiêu biến hoàn toàn với chỏm xương bàn đạp được chỉ ra ở đầu mũi tên, C Hình ảnh CT scan xương thái dương ở lát cắt axial cho thấy chỏm xương bàn đạp được chỉ ra ở đầu mũi tên cam trong khi đó trụ dài xương đe đã không được quan sát thấy ở vị trí mũi tên xanh

Hình 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật trên thính lực đồ và nội soi, A thính lực đồ trước phẫu thuật với air bone gap rộng 50dB trung bình ở 4 tần số, B thính lực đồ sau phẫu thuật với sự cải thiện đáng kể sức nghe với ABG 36 dB, C màng nhĩ đóng kín hoàn toàn với hình ảnh đầu xương búa tiếp xúc với màng nhĩ tại vị trí mới của nó

1.       Hajela A, Kumar, S, Singh, HP, et al. Comparison of Ossiculoplasty Using Autograft Ossicle Versus Allograft (Teflon). Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. 2019;  71(2): 1309-1313.

2.       Tsetsos N, Vlachtsis, K, Stavrakas, M, et al. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty in chronic otitis media: a systematic review of the literature. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2021;  278(4): 917-923.