Bệnh sử

Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế với triệu chứng tăng huyết áp đã nhiều năm và có điều trị với Amlodipine. Bệnh nhân có tiền sử chấn thương thận trái cách đây 15 năm và được điều trị bảo tồn. Ghi nhận khi vào viện: mạch 86 lần/phút, HA 160/90 mmHg. Khám lâm sàng thấy mệt mỏi, đau đầu, phừng mặt, tiếng thổi tâm thu động mạch thận. Bệnh nhân được điều trị hạ huyết áp tại Khoa Nội Tim mạch, nghi ngờ hẹp động mạch thận nên được chỉ định chụp cắt lớp vi tính động mạch thận (CTA). CTA ghi nhận hẹp nhẹ động mạch thận phải và bất thường thông nối động - tĩnh mạch trong  nhu mô cực trên thận trái. Nhánh động mạch phân thùy trước trên thận trái giãn 5mm, ngoằn ngoèo, tạo thành nhiều túi phình mạch kích thước từ 10-16mm, giãn lớn tĩnh mạch thận trái 18mm. Các xét nghiệm chức năng thận, đông máu, điện tim, siêu âm tim và X quang phổi đều trong giới hạn bình thường. Sau khi đươc giải thích đầy đủ về tình trạng bệnh lý, diễn tiến của bệnh, phương pháp điều trị và các nguy cơ có thể xảy ra, bệnh nhân hoàn toàn nhất trí với phương án điều trị can thiệp nội mạch theo tinh thần của hội chẩn đa chuyên khoa.

Hình 1. Cắt lớp vi tính động mạch thận trên các mặt phẳng axial, coronal, sagittal, tái tạo thể tích 3D nhìn trước và nhìn sau. Thông nối động tĩnh mạch kích thước lớn, dòng chảy cao ở cực trên thận trái, bên trong có nhiều túi phình mạch, giãn lớn tĩnh mạch thận trái.

Thủ thuật

Hình chụp động mạch thận trái bằng catheter 5F khẳng định thông nối bất thường động-tĩnh mạch thùy trên thận trái. Cả CTA và hình chụp mạch xóa nền đều cho thấy luồn thông có khẩu kính lớn, dòng chảy cao, đường vào (inflow) ngoằn ngoèo, bên trong có nhiều túi phình, đường ra (outflow) là tĩnh mạch thận giãn rất lớn. Điều này sẽ gây nhiều khó khăn cho việc tiếp cận luồn thông và việc lựa chọn vật liệu nút mạch phù hợp nhằm hạn chế tối đa nguy cơ trôi vật liệu. Ekip can thiệp đã thống nhất tiếp cận luồn thông từ cửa trước bằng vi ống thông (microcatheter), thả coil kích thước lớn để bít túi phình lớn nhất để chặn cửa ra, sau đó sẽ thả tiếp các coil khác để lấp đường vào (packing). Chúng tôi cũng tính đến phương án tiếp cận từ cửa sau bằng đường tĩnh mạch thận nếu phương án trên không thành công.

Catheter 5F được luồn sâu vào bên trong luồn thông để tạo điều kiện cho việc thả coil dễ dàng hơn. Chúng tôi sử dụng 2 coil lớn 18mm x 50cm (Interlock, Boston scientific, Natick, MA, USA) để tạo khung, sau đó lấp dần bằng các coil nhỏ hơn 14mm, 10mm, 8mm, 6mm. Cuối cùng luồn thông được bít thêm bằng gelfoam để lấp vào các khoảng trống sau khi đã chắc chắn không còn dòng chảy ra (outflow). Chụp kiểm tra thấy tắc toàn hoàn luồn thông trong khi vẫn bảo tồn các nhánh mạch nuôi nhu mô thận bình thường.

Hình 2. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) động mạch thận trái: Luồn thông trực tiếp từ nhánh động mạch thùy trên và tĩnh mạch thận có đường vào ngoằn ngoèo. Chụp chọn lọc luồn thông thấy nhiều túi phình, giãn lớn tĩnh mạch thận trái chứng tỏ luồn thông có dòng chảy cao.

Hình 3. Thả coil lấp đầy túi phình lớn nhất để chặn đường ra, sau đó lấp dần luồn thông bằng các coil nhỏ hơn. Chụp kiểm tra thấy tắc hoàn toàn luồn thông, bảo tổn tưới máu cho nhu mô thận bình thường.

Sau thủ thuật, bệnh nhân có biểu hiện sốt nhẹ và đau tức bụng và được theo dõi kỹ tại khoa Nội Tim mạch. Các triệu chứng cải thiện dần, huyết áp được duy trì trong giới hạn bình thường và bệnh nhân được xuất viện sau 10 ngày điều trị.

Bàn luận

Thông động tĩnh mạch thận (RAVF) là sự thông nối bất thường hiếm gặp giữa động mạch và tĩnh mạch thận. Trường hợp đầu tiên được Vorela báo cáo năm 1928. RAVF có thể bẩm sinh (14-27%), mắc phải (70-80%) hay không rõ nguyên nhân (2,8%). Các nguyên nhân đã được ghi nhận trong y văn như: sau chấn thương, sau các thủ thuật xâm lấn, bệnh lý ác tính, viêm, dị ứng… Ngày nay với sự phát triển và phổ biến của các thủ thuật can thiệp qua da như sinh thiết, dẫn lưu thận, tán sỏi … tỉ lệ RAVF cũng có sự gia tăng[1, 2]. Đa số RAVF thường có kích thước nhỏ và không có triệu chứng, nếu có thì các triệu chứng hay gặp là đái máu đại thể, tăng huyết áp, đau bụng, tiếng thổi tâm thu ở bụng. RAVF luồn thông lớn càng hiếm gặp hơn và có thể gây suy tim do tăng cung lượng, giãn mạch máu thận và suy giảm chức năng thận [3]. Trong trường hợp này, nguyên nhân của RAVF có thể là do chấn thương thận từ trước.

Những luồn thông kích thước nhỏ sau sinh thiết thận có thể tự bít trong vòng khoảng 18 tháng mà không cần điều trị. Kích thước của RAVF có ý nghĩa quyết định phương pháp điều trị. Can thiệp nội mạch vẫn là phương pháp được lựa chọn hàng đầu đối với RAVF kích thước nhỏ, dòng chảy thấp. Đối với RAVF kích thước lớn, dòng chảy cao thì phẫu thuật cắt thận sẽ được cân nhắc do nguy cơ trôi vật liệu nút mạch trong quá trình can thiệp nội mạch. Tuy nhiên, những báo cáo gần đây cho thấy can thiệp nội mạchcó thể được thực hiện an toàn đối với những RAVF có lưu lượng cao[4, 5]. Do đó, chúng tôi quyết định chọn phương pháp can thiệp nội mạch trong trường hợp này sau khi đã hội chẩn đa chuyên khoa với mục tiêu bảo tồn thận tối đa ở bệnh nhân còn trẻ tuổi.

Việc lựa chọn chính xác vật liệu nút mạch và kích thước của vật liệu có ý nghĩa quan trọng trong trường hợp RAVF kích thước lớn, dòng chảy cao, với mục tiêu vừa phải đảm bảo nút tắc hiệu quả luồn thông, bảo tồn nhu mô thận và tránh nguy cơ trôi vật liệu lên phổi. Do vậy chúng tôi sử dụng 2 detachable coil cỡ lớn và dài (18mm x 50cm) để neo vào một túi phình nhỏ (anchoring technique), sau đó cuộn trong túi phình lớn để tạo khung giá đỡ an toàn cho các coil tiếp theo lấp vào luồn thông. Sau khi đã tắc gần như hoàn toàn luồn thông, chúng tôi sử dụng thêm gelfoam để lấp thêm vào các khoảng trống, vừa để tăng hiệu quả nút mạch đồng thời cũng giảm chi phí điều trị.

Thành công từ trường hợp này thêm một lần nữa nhấn mạnh vai trò của hội chẩn và phối hợp đa chuyên khoa trong chẩn đoán và điều trị.

TS.BS. Lê Trọng Bỉnh, ThS.BS Ngô Đắc Hồng Ân, ThS.BS Huyền Tôn Nữ Hồng Hạnh,  BSNT Lê Minh Tuấn,

CN. Đặng Quang Hùng, CN Lê Hoàng Huy

Đơn vị CĐHA can thiệp – Khoa Chẩn đoán hình ảnh

Khoa Nội Tim mạch – Trung tâm tim mạch

Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Lupattelli T, Garaci FG, Manenti G, Belli AM, Simonetti G. Giant high-flow renal arteriovenous fistula treated by percutaneous embolization. Urology 2003; 61:837.

[2] Funaki B, Tepper JA. Embolization of an iatrogenic renal arteriovenous fistula. Seminars in interventional radiology 2006; 23:209-12.

[3] Shih CH, Liang PC, Chiang FT, Tseng CD, Tseng YZ, Hsu KL. Transcatheter embolization of a huge renal arteriovenous fistula with Amplatzer Vascular Plug. Heart and vessels 2010; 25:356-8.

[4] Catelli A, Loiudice G, Corvino A, et al. Amplatzer vascular plug IV in the treatment of high flow renal arteriovenous fistula: Case considerations. Radiology case reports 2020; 15:1442-5.

[5] Osawa T, Watarai Y, Morita K, Kakizaki H, Nonomura K. Surgery for giant high-flow renal arteriovenous fistula: experience in one institution. BJU international 2006; 97:794-8.