Ts. Bs Nguyễn Nguyện
Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Trường Đại học Y-Dược Huế

Dị vật đường tiêu hóa trên là một trong những cấp cứu thường gặp trong Tai Mũi Họng. Những quốc gia Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam, cá được sử dụng và chế biến mà không loại bỏ xương. Dị vật thực quản (DVTQ) xảy ra ở cả người lớn và trẻ em. Ở trẻ em, dị vật thường gặp là đồ chơi và những đồng xu nhỏ. Trong khi đó, dị vật xương đặc biệt là xương cá thì chiếm ưu thế ở người lớn[7]. DVTQ liên quan đến khoảng 1.500 trường hợp tử vong hàng năm ở Mỹ[4]. Khoảng 80% đến 90% trường hợp dị vật đi qua thực quản và được đưa ra ngoài thông qua đường tiêu hóa dưới, 10% đến 20% đòi hỏi can thiệp không phẫu thuật (nội soi cứng gắp dị vật ở hạ họng, nội soi mềm gắp dị vật thực quản…), và dưới 1% sẽ cần can thiệp ngoại khoa [2]. Những biến chứng của DVTQ bao gồm loét (21%), rách (15%), ăn mòn lòng thực quản (12%), thủng thực quản (2%), hoặc sự di cư của dị vật vào các khoang kế cận [6].

1. Bệnh nguyên

Ngay sau quá trình hủy hoại trong lớp niêm mạc của thực quản (TQ), sự rò rỉ dịch tiêu hóa từ ống TQ sẽ nhanh chóng dẫn đến quá trình viêm trong các khoang vùng cổ và ngực; hơn thế nữa, vi khuẩn từ đường tiêu hóa góp phần làm nặng thêm quá trình viêm nhiễm, nhiễm khuẩn huyết thậm chí tử vong nếu không được phát hiện sớm. DVTQ có thể nhanh chóng đâm xuyên qua hoặc làm hoại tử dần niêm mạc, cơ và thanh mạc. Với sự thêm vào: co thắt TQ và quá trình viêm sẽ đẩy nhanh quá trình di chuyển của dị vật vào các khoang kế cận. Thời gian dị vật ở trong lòng TQ càng lâu, thì nguy cơ hoại tử và thủng thực quản càng cao. Vì vậy, chẩn đoán và điều trị sớm là yếu tố quan trọng nhất trong DVTQ. Một nghiên cứu hiện tại đã chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong của thủng thực quản (ở tất cả các loại) là khoảng 18%[1].

Thủng thực quản do DVTQ hầu hết xảy ra ở đoạn thực quản cổ. Dị vật thường có xu hướng mắc lại ở 3 vị trí hẹp sinh lý đó là miệng thực quản, chỗ cung động mạch chủ và phế quản gốc trái vắt qua, thực quản chui qua cơ hoành. Một nghiên cứu đã chỉ ra khoảng 76% thủng TQ đoạn cổ là ở ngang mức miệng thực quản, đó là vị trí dễ bị tổn thương liên quan đến việc thiếu lớp cơ che phủ tam giác Killian ở phía sau [5].

2. Dấu hiệu lâm sàng thủng thực quản

Thủng thực quản là một biến chứng không thường gặp của DVTQ, và những dấu hiệu và triệu chứng của nó là không đặc hiệu và đa dạng; vì vậy, khi lâm sàng có những yếu tố nghi ngờ của biến chứng thủng TQ thì các xét nghiệm cần được đưa ra để có chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời.

Những bệnh nhân có tiền sử mắc dị vật xuất hiện bất kì mức độ nào của đau vùng cổ, ngực, khó nuốt, nuốt đau, khó thở, nôn mửa, đùn nước bọt ra ở miệng, thậm chí nuốt vướng thì nên được kiểm tra để loại trừ DVTQ biến chứng thủng thực quản.

3. Chẩn đoán

Ở những trường hợp nghi ngờ thủng TQ, chẩn đoán không được chậm trễ. Nội soi mềm thanh thực quản và xquang thực quản cổ nghiêng; liên quan đến sự thuận lợi của chúng như là được thực hiện nhanh chóng và ít xâm nhập, có thể được chỉ định thường quy và thường cho chẩn đoán định hướng một cách tương đối. Xquang có thể nhận ra sự hiện diện của khí trong khoang cổ và ngực, tràn dịch màng phổi, hoặc sự hiện diện của dị vật cản quang. Tuy nhiên, âm tính giả trên hình ảnh xquang chiếm tỷ lệ cao, liên quan đến đậm độ rất khác nhau của dị vật là xương động vật, kích thước và vị trí của nó. Độ nhạy cảm trên hình ảnh Xquang của xương cá chiếm tỷ lệ từ 25-57% và đặc biệt thấp ở thực quản đoạn xa[3].

Chụp Xquang có nuốt chất cản quang ống tiêu hóa trên (Contrast esophagogram) giúp phát hiện sự tồn tại của lỗ thủng thực quản thông qua sự thoát chất cản quang ra khoang cạnh thực quản, ngược lại sự khuyết hổng lớn giúp nhận ra sự hiện diện của dị vật trong lòng ống. Mặc dù vẫn duy trì độ đặc hiệu cao cho thực quản đoạn ngực và ở ổ bụng (phát hiện 90% trường hợp), Contrast esophagogram không thực sự hữu ích cho thực quản đoạn cổ do tỷ lệ âm tính cao (60%). Baric không được sử dụng để phát hiện trong giai đoạn sớm bởi vì chất cản quang có thể gây trở ngại cho quan sát phẫu trường và thăm dò về mặt chẩn đoán hình ảnh để phát hiện dị vật. Hơn thế nữa, việc sử dụng baric còn giới hạn ở những trường hợp thủng TQ do bởi chất cản quang khi thoát ra ngoài thành thực quản sẽ phản ứng với mô viêm làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.

CT scan được sử dụng rộng rãi và được chứng minh phát hiện một cách hiệu quả tình trạng bệnh lý thậm chí ở giai đoạn sớm như là tình trạng khí xuất hiện ở mô mềm quanh TQ, ứ dịch, áp xe nhỏ, và dĩ nhiên là dị vật. CT có khả năng phát hiện DVTQ với độ nhạy 90-100%. Nội soi thực quản là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và là phương pháp điều trị phổ biến nhất để loại bỏ dị vật; tuy nhiên, hình ảnh CT cung cấp thông tin hữu ích về sự hiện diện, bản chất và vị trí của dị vật cũng như những dấu hiệu của tổn thương thực quản.

4. Điều trị

Điều trị thủng TQ bao gồm hai phương pháp bảo tồn và phẫu thuật; tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Phương pháp bảo tồn bao gồm kháng sinh phổ rộng, nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày hoặc mở thông dạ dày, ức chế bơm proton và dẫn lưu qua da. Những phương pháp phẫu thuật được lựa chọn phụ thuộc vào độ nghiêm trọng và vị trí lỗ thủng, nhưng ở thực quản đoạn cổ, đóng lỗ thủng được yêu thích hơn cả. Trong trường hợp không có khả năng đóng lỗ thủng, dẫn lưu là lựa chọn tạm thời trước khi lỗ thủng được đóng lại bằng vạt xoay, vạt tự do…

Khi lỗ thủng được gây ra bởi dị vật, thì loại bỏ dị vật phải được thực hiện ngay lập tức. Nếu dị vật không được phát hiện trong quá trình phẫu thuật, siêu âm nên là phương tiện đầu tiên được xem xét để định hướng vị trí dị vật.

5. Trường hợp lâm sàng

Bệnh nhân L.T.T.T, nữ, 49 tuổi, địa chỉ phường An Tây, Huế, vào viện với lý do nuốt đau, sưng nề vùng cổ trái. Bệnh nhân khai đã mắc xương cá đuối 3 ngày trước đó, không đi khám và xử trí gì và được chỉ định nội soi hạ họng - thanh quản không phát hiện dị vật, sau đó được chụp phim Xquang cổ nghiêng phát hiện dị vật ở ngang mức C5-C6.

Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi thực quản ống cứng để lấy dị vật, tuy nhiên, không phát hiện dị vật trong lòng TQ. Bênh nhân được thực hiện xét nghiệm bổ sung bao gồm siêu âm, CT scan và đã phát hiện dị vật đã di chuyển ra tam giác cổ sau. Thêm vào đó, trên đường di chuyển của mình dị vật để lại hình ảnh dò các bóng khí từ TQ đến ổ thâm nhiễm có dị vật cản quang.

Bệnh nhân đến lúc này được phẫu thuật cấp cứu mở cạnh cổ lấy dị vật, trong quá trình phẫu thuật với sự trợ giúp của siêu âm đã lấy ra được dị vật là một mảnh xương cá đường kính 2 mm, chiều dài 20 mm. Thám sát đường dò đến tận TQ hút được khoảng 10 ml dịch mủ trắng đục và tiến hành súc rửa đường dò bằng betadin. Sau đó dẫn lưu qua da đường dò và đóng vết mổ. Hậu phẫu ngày thứ 3 tiến hành để hở vết mổ 1/3 dưới mục đích chăm sóc và dẫn lưu đường dò. Bệnh nhân được xuất viện một tuần sau đó với tình trạng ổn định và sẽ được đóng đường dò thì hai sau đó.

Chúng tôi chân thành cám ơn PGS. TS Lê Thanh Thái đã trực tiếp tham gia hỗ trợ ê kíp phẫu thuật, cùng các bác sĩ gây mê, bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và ê kíp phẫu thuật cấp cứu khoa Tai Mũi Họng (TS Nguyễn Nguyện, Bs Võ Đoàn Minh Nhật, Bs Dương Thị Mỹ và các BSNT) đã giải quyết lấy dị vật nhanh chóng và kịp thời cho bệnh nhân.

1.       Brinster CJ, Singhal S, Lee L, et al. (2004), "Evolving options in the management of esophageal perforation".The Annals of Thoracic Surgery. 77(4): p. 1475-1483.

2.       Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. (2002), "Guideline for the management of ingested foreign bodies".Gastrointestinal Endoscopy. 55(7): p. 802-806.

3.       Evans RM, Ahuja A, Rhys Williams S, et al. (1992), "The lateral neck radiograph in suspected impacted fish bones; Does it have a role?".Clinical Radiology. 46(2): p. 121-123.

4.       Ginsberg GG (1995), "Management of ingested foreign objects and food bolus impactions".Gastrointestinal Endoscopy. 41(1): p. 33-38.

5.       Jiang J, Yu T, Zhang YF, et al. (2012), "Treatment of cervical esophageal perforation caused by foreign bodies".Diseases of the Esophagus. 25(7): p. 590-594.

6.       Sung SH, Jeon S, Son H, et al. (2011), "Factors predictive of risk for complications in patients with oesophageal foreign bodies".43 8: p. 632-5.

7.       Watanabe K, Amano M, Nakanome A, et al. (2012), "The Prolonged Presence of a Fish Bone in the Neck".The Tohoku Journal of Experimental Medicine. 227(1): p. 49-52.