Đinh Thị Phương Hoài, Nguyễn Thị Mỹ Dung, Hoàng Mạnh Cường, Huỳnh Thị Kiều Oanh, Ngô Thùy Trâm, Nguyễn Thị Nhung, Nguyễn Vĩnh Lạc, Nguyễn Thanh Minh.
Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Đại học Y-Dược Huế.
Tóm tắt: Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là khối máu đông hình thành trong khoang dưới màng cứng, là khoang giữa màng cứng và màng nhện. Bệnh thường gặp hơn ở người lớn tuổi, với yếu tố khởi phát thường là chấn thương ở đầu. Triệu chứng thường biểu hiện sau một khoảng thời gian dài, từ 3 tuần đến vài tháng. MTDMCMT được chẩn đoán nhờ CT-scan sọ não. Phương pháp điều trị phổ biến và hiệu quả nhất là phẫu thuật khoan sọ một lỗ (Burr hole) dẫn lưu máu tụ. Chúng tôi báo cáo hai trường hợp bệnh nhân 78 tuổi và 67 tuổi, được chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính với triệu chứng yếu nửa người và hình ảnh máu tụ điển hình trên CT scan. Mục tiêu của bài viết là cung cấp những thông tin hữu ích về máu tụ dưới màng cứng mạn tính đặc biệt những bệnh nhân lớn tuổi.
Từ khóa: Máu tụ dưới màng cứng mạn tính, người lớn tuổi, máu tụ nội sọ, chấn thương đầu, MTDMCMT
I. Đặt vấn đề
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính (MTDMCMT) gọi nôm na là có máu bầm trong sọ, là một bệnh cảnh khá thường gặp trong phẫu thuật thần kinh, với tỷ lệ khoảng 5/100 000 dân số chung và tăng lên đến 58/100 000 dân đối với nhóm trên 70 tuổi [1]. Ngày nay, dân số già ở các nước phát triển tăng lên nên tỷ lệ MTDMCMT cũng tăng theo [1].
Nguyên nhân chủ yếu do chấn thương vùng đầu gây vỡ mạch máu và một tỷ lệ nhỏ do chảy máu tiên phát. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến MTDMCMT thường liên quan đến hiện tượng teo não như người lớn tuổi, nghiện rượu, người mắc chứng sa sút trí tuệ (Alzheimer), sử dụng thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu [2, 3]. Triệu chứng thường gặp của MTDMCMT là đau đầu, lú lẫn, yếu liệt nửa người, thay đổi tính cách, thỉnh thoảng có co giật [2]. Các triệu chứng này thường diễn ra từ từ và khó phát hiện. Người lớn tuổi là những đối tượng có nguy cơ cao bị MTDMCMT do tăng nguy cơ té ngã trong khi mạch máu trên vỏ não trở nên yếu hơn và dễ bị tổn thương hơn [2]. Các bệnh lý nền như đái tháo đường, tăng huyết áp cũng làm tăng nguy cơ xảy ra MTDMCMT [4].
Ở bài viết này, chúng tôi báo cáo hai trường hợp bệnh nhân lớn tuổi có máu tụ dưới màng cứng mạn tính với mong muốn cung cấp những thông tin hữu ích cũng như tầm quan trọng trong việc cảnh giác với máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở người lớn tuổi.
II. Trình bày trường hợp lâm sàng
1. Trường hợp 1
Bệnh nhân nam, 78 tuổi, được nhập viện vào khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế ngày 23/6/2021 với tình trạng yếu nửa người bên phải, khởi phát cách ngày nhập viện 3 ngày. Trước đó 2,5 tháng, bệnh nhân bị té ngã, đập đầu bên trái xuống đất, có vào một bệnh viện khác để kiểm tra và được chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng não trái nhưng khối máu tụ nhỏ, không biểu hiện bất thường nên không điều trị. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp kiểm soát tốt.
Thăm khám lúc vào viện bệnh nhân tỉnh táo, Glasgow 15 điểm, yếu nửa người bên phải với cơ lực tay là 3/5 và cơ lực chân là 4/5. Trên CT scan sọ não không thuốc cản quang thấy hình ảnh khối hình liềm ở vùng trán thái dương đỉnh não trái có tỉ trọng tăng giảm hỗn hợp, bề dày khoảng 20mm đè ép nhu mô não kế cận (Hình 1A-C). Chẩn đoán được đặt ra ở bệnh nhân là chảy máu thứ phát trên nền máu tụ dưới màng cứng mạn tính bán cầu não trái. Ngoài ra trên CT có thể thấy hiện tượng teo não tuổi già khá rõ ràng. Các kết quả xét nghiệm về huyết học trong giới hạn bình thường. Diễn tiến tại bệnh phòng, bệnh nhân có đau đầu nhẹ, huyết động ổn định.
Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật sau 5 giờ nhập viện bằng phương pháp dẫn lưu máu tụ. Sau khi gây mê nội khí quản cho bệnh nhân, tiến hành rạch da đỉnh đầu bên trái một đường dài 3 cm, khoan một lỗ ở sọ, đốt màng cứng thấy máu đen chảy ra, tiến hành súc rửa, đặt dẫn lưu ngoài bản sọ. Cuối cùng đóng vết mổ 3 lớp.Một ngày sau phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh táo, các chỉ số sinh tồn ổn định, được chỉ định rút ống dẫn lưu sau khi chụp CT kiểm tra (Hình 1D-F). Sau mổ, tình trạng yếu nửa người có cải thiện (Hình 2).
2. Trường hợp 2
Bệnh nhân nam 67 tuổi, vào viện vì xuất hiện triệu chứng đau đầu và yếu nửa người phải trước đó 2 ngày. Bệnh nhân không nhớ có từng bị té ngã hay không. Tiền sử mắc cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu đang điều trị và kiểm soát tốt. Bệnh nhân tự dùng Aspirin khả năng để giảm đau đầu, tuy nhiên chúng tôi đã cho bệnh nhân ngưng thuốc vì mục đích điều trị.
Thăm khám thấy bệnh nhân tỉnh táo, huyết động ổn, yếu nửa người phải với cơ lực tay phải và chân phải là ⅘. CT sọ não không tiêm thuốc cản quang có hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu não trái bề dày 20mm, đồng tỷ trọng với nhu mô não, đẩy lệch não thất bên và đường giữa sang phải 7mm (Hình D). Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính bán cầu não trái được đặt ra. Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật dẫn lưu máu tụ dưới màng cứng mạn tính tương tự như trường hợp trên. Sau phẫu thuật, bệnh nhân tỉnh táo, các chỉ số sinh tồn ổn định, và được rút ống dẫn lưu sau khi chụp CT kiểm tra (Hình 3). Các triệu chứng của bệnh nhân đã được cải thiện.
III. Bàn luận
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là một khối dịch lẫn máu cũ có vỏ bọc nằm ở khoang dưới màng cứng, chủ yếu xảy ra sau một chấn thương vùng đầu, MTDMCMT phần lớn gặp ở người lớn tuổi, trung bình 60 tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ, nguyên nhân nhiều nhất là do chấn thương sọ não [2]. Cơ chế bệnh sinh của MTDMCMT được giải thích như sau: Sự va chạm làm tổn thương tĩnh mạch vỏ não nhỏ hoặc tĩnh mạch bắc cầu gây xuất huyết trong khoang màng cứng. Trong khoảng 2 tuần tiếp theo, quá trình dịch hóa máu diễn ra, với sự xuất hiện màng vây quanh lấy khối máu tụ hình thành nên nang dịch. Nang dịch gồm hai màng: màng ngoài và màng trong, các màng này có thể bị calci hóa [5]. Hơn một nửa trường hợp máu tụ dưới màng cứng bị dịch hóa và có xu hướng tăng thể tích [6]. Điều này được lý giải theo ba nguyên nhân, do sự chảy máu tái diễn từ các tĩnh mạch bắc cầu hay từ các mạch máu tân tạo của màng ngoài bao máu tụ, phản ứng viêm và quá trình tiêu sợi huyết xảy ra dẫn đến xuất tiết dịch viêm từ lòng mạch máu tân tạo vốn rất mỏng manh vào khối máu tụ, khi khối máu dịch hóa làm áp lực thẩm thấu tại màng ngoài nang dịch tăng lên nên nước được hấp thụ vào khối máu này [5]. Hậu quả cuối cùng, khối tăng thể tích gây hiệu ứng choán chỗ và bệnh nhân bắt đầu biểu hiện triệu chứng bệnh.
Các triệu chứng thường gặp theo tỷ lệ: đau đầu (89,6%), lú lẫn (71,7%), liệt nửa người (70,5%) [2]. Tuy nhiên triệu chứng thường không rõ ràng ngay từ đầu mà tiến triển dần dần trong một thời gian dài, từ 3 tuần đến vài tháng do vậy bệnh nhân MTDMCMT thường quên rằng mình bị té ngã trước đó dẫn đến việc tiếp cận điều trị khá muộn và dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác [7]. Ở trường hợp số 1, bệnh nhân đã được chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng hơn 2 tháng trước dựa trên phim chụp sọ não, bệnh nhân không có bất kỳ triệu chứng bất thường nào cho đến 3 ngày trước nhập viện người này mới biểu hiện yếu nửa người phải, và phát hiện MTDMCMT trên bệnh nhân. Các case bệnh tương tự cũng đã được báo cáo, với bệnh nhân nam 83 tuổi xuất hiện triệu chứng yếu nửa người trái và khó nói tiến triển sau 3 tháng kể từ khi chấn thương nhẹ ở đầu, sau đó đi khám và phát hiện khối máu tụ dưới màng cứng vôi hóa ở bán cầu não phải [8].
Ở trường hợp số 2, bệnh nhân vào khoa cấp cứu, được chẩn đoán đau đầu chưa rõ nguyên nhân và theo dõi tai biến mạch máu não, sau chụp CT Scan phát hiện bệnh nhân có khối máu tụ khá lớn cho thấy thực tế lâm sàng rất khó chẩn đoán chính xác được bệnh ngay từ đầu, dễ nhầm lẫn với những bệnh cảnh khác của người lớn tuổi. Năm 2015, ở Ấn Độ có một trường hợp đặc biệt đã được báo cáo. Bệnh nhân nam 58 tuổi bị liệt hai chi dưới cách nhập viện 1 tuần, vài ngày sau khi bị liệt, bệnh nhân bí tiểu, không đi cầu được. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương và các bệnh lý khác. Bệnh nhân được chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng vùng trán - đỉnh - chẩm phải mạn tính [9]. Năm 2017, Andres M. Alvarez-Pinzon và cộng sự báo cáo một bệnh nhân nam 72 tuổi có tiền sử nhồi máu cơ tim và đột quỵ (không có bất kỳ biến chứng nào) được chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng chảy máu tái diễn trong vòng 7 tháng. Hai ngày trước khi nhập viện người này có biểu hiện thay đổi tính cách, nói khó, tiểu không tự chủ và đau đầu [10]. Qua đó chúng ta thấy rằng ngoài các triệu chứng thông thường kể trên, rối loạn chức năng thần kinh cũng có thể gặp trong MTDMCMT . Triệu chứng đôi khi diễn tiến nặng nề làm cho thầy thuốc không lường trước được. Trường hợp bệnh nhân hôn mê thì sẽ khó để can thiệp.
Mặt khác, có nhiều bệnh nhân không biểu hiện đau đầu hay dấu thần kinh khu trú, thay vào đó là triệu chứng tâm thần kinh. Có nghiên cứu đã chỉ ra rằng, khoảng 17% bệnh nhân MTDMCMT được chẩn đoán và điều trị ban đầu như một bệnh tâm thần, và đến 30% bệnh nhân chỉ biểu hiện thay đổi tính cách [11]. Một ca bệnh đã được báo cáo, bệnh nhân nam 82 tuổi vào viện vì trầm cảm, hoang tưởng, thay đổi tính cách, được điều trị thuốc an thần trong 1 tuần nhưng không cải thiện, sau đó được chụp CT scan và phát hiện MTDMCMT đẩy lệch đường giữa ở bán cầu não trái [12].
Người lớn tuổi thường có tình trạng teo não, không những mất một lượng lớn tế bào thần kinh làm thay đổi tâm tính, trí nhớ, ảnh hưởng đến nhận thức, mà khi nhu mô não teo lại còn làm tăng khoảng cách từ vỏ não đến màng cứng khiến cho các tĩnh mạch bắc cầu căng dãn, lâu dài sẽ bị rách và xuất huyết dẫn đến MTDMCMT [13]. Tình trạng này và MTDMCMT đều có thể biểu hiện bằng thay đổi tính cách, trầm cảm, lo âu. Do đó MTDMCMT dễ bị bỏ quên khi bệnh nhân có teo não hay Alzheimer. Vì vậy MTDMCMT nên được quan tâm đối với bất kỳ thay đổi thần kinh nào ở người lớn tuổi.
Trường hợp số 1, bệnh nhân của chúng tôi có khối máu tụ khá lớn trong bối cảnh bệnh nhân có hình ảnh teo não được thấy trên CT sọ não. Có thể do nhu mô não teo nên giảm bớt hiệu ứng choán chỗ gây bởi khối máu tụ [14], đồng thời não của bệnh nhân này có lẽ đã thích ứng tốt với sự tồn tại trong thời gian dài của khối máu tụ cho nên mức độ biểu hiện bệnh không tương xứng với hình ảnh chẩn đoán. Nếu điều này xảy ra ở tuyến y tế thấp hơn, nơi không có đủ phương tiện chẩn đoán, các bác sĩ có thể sẽ đưa ra chẩn đoán không chính xác và điều trị không đúng cho bệnh nhân của mình.
MTDMCMT dễ xảy ra hơn ở đối tượng có các bệnh lý nền như tăng huyết áp, đái tháo đường. Năm 2018, tạp chí y khoa Trung Quốc đã công bố một nghiên cứu được thực hiện trên 233 bệnh nhân với máu tụ dưới màng cứng mạn tính tự phát, trong đó tăng huyết áp được kết luận là yếu tố nguy cơ đối với nhóm 60-79 tuổi. Nghiên cứu chỉ ra rằng sự lão hóa ở người lớn tuổi gây suy giảm chức năng và tính toàn vẹn của hàng rào máu não. Ở những bệnh nhân này, sự hiện diện của tăng huyết áp động mạch góp phần làm tăng áp lực nội sọ, hiện nay đã có bằng chứng về sự liên quan chặt chẽ giữa tăng áp lực nội sọ và tăng áp lực bên trong tĩnh mạch vỏ não, cùng với sự teo giảm nhu mô não, chính điều này làm tăng nguy cơ xảy ra MTDMCMT [13]. Một nghiên cứu năm 2014 được công bố trên Tạp chí thần kinh châu Âu chứng minh đái tháo đường làm tăng tỷ lệ MTDMC. Các đối tượng mắc đái tháo đường có nguy cơ cao té ngã, tai nạn giao thông khi suy giảm nhận thức do hạ đường huyết hay cơn tăng glucose máu cấp; hay do giảm thị lực, giảm khả năng điều khiển phương tiện do các bệnh lý võng mạc, thần kinh đái tháo đường [15]. Ngoài ra, đột quỵ do xơ vữa mạch máu, một biến chứng của đái tháo đường xảy ra trên các mạch máu nhỏ của não cũng được xếp vào hàng yếu tố nguy cơ củaMTDMC[13]. Tác giả cũng nhấn mạnh thêm việc dự phòng té ngã, tránh các đợt hạ đường huyết, thận trọng trong việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu giúp giảm nguy cơ MTDMC [15].
Bệnh nhân thứ 2 của chúng tôi có điều đặc biệt là bản thân mắc đồng thời tăng huyết áp và đái tháo đường, tự dùng Aspirin. Đối mặt với bệnh nhân tồn tại nhiều yếu tố nguy cơ như vậy, điều cần làm của người thầy thuốc là giải thích các nguy cơ và hướng dẫn cho bệnh nhân cách phòng tránh những tình huống dẫn đến máu tụ dưới màng não.
Nhìn chung, CT scan sọ não là phương tiện được đặt ra hàng đầu để chẩn đoán MTDMCMT, đặc trưng với hình ảnh thấu kính một mặt lõm giảm tỷ trọng so với nhu mô não, trường hợp có chảy máu tái diễn hoặc thứ phát trên CT scan thấy sự đồng hoặc tăng tỷ trọng hỗn hợp [16, 17]. Hình ảnh khối máu tụ có thể đi qua được các đường khớp sọ nhưng không qua đường giữa.Vỏ bao có thể ngấm thuốc trong các hình ảnh chụp có tiêm thuốc cản quang. MRI là xét nghiệm chẩn đoán chính xác nhất MTDMCMT, tuy nhiên MRI chỉ được làm khi mà hình ảnh trên CT không rõ ràng [2, 17]. Một số trường hợp được tiến hành chụp mạch để xác định nguyên nhân không do chấn thương như vỡ túi phình mạch, u mạch máu ở màng não… [17]
Hiện nay có rất nhiều phương pháp điều trị cho máu tụ dưới màng cứng mạn tính. Về điều trị nội khoa, đây là điều trị hỗ trợ trước - trong và sau phẫu thuật [4]. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi khối máu tụ gây ra các triệu chứng, máu tụ lớn đè đẩy đường giữa nhiều, chèn ép nhu mô não, tăng kích thước trong quá trình theo dõi… Mục đích của phẫu thuật là làm giảm đáng kể lượng máu tụ, giảm các triệu chứng, đồng thời tránh tái phát và các biến chứng. Phương pháp phổ biến và điều trị hiệu quả hiện nay là phẫu thuật mở 1 lỗ khoan sọ (Burr-hole craniostomy)và súc rửa[4] cũng chính là phương pháp đã được áp dụng trên cả hai bệnh nhân của chúng tôi. Ngoài ra còn có các phương pháp khác như phương pháp sử dụng mở sọ lỗ nhỏ (twist drill craniostomy), mở nắp sọ (craniectomy). Mở một lỗ khoan dường như là một phương pháp thường được sử dụng nhất để giải chèn ép não do máu tụ dưới màng cứng mạn tính trong vòng 20 năm vừa qua. Sự phổ biến của phương pháp này được chấp nhận và khẳng định bởi sự an toàn của nó, với tỉ lệ tử vong và tàn phế của khoan một lỗ có thể so sánh với khoan một lỗ nhỏ, trong khi đó tỉ lệ tái phát dường như tương đương so với mở nắp sọ. Mở nắp sọ vẫn là phương pháp phẫu thuật ít tái phát nhất. Tuy nhiên, mặt nhược điểm của phương pháp này là nó lại là phương pháp có tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị nhiều nhất, và vì vậy nó có tỉ lệ tàn phế cao nhất. Vì vậy có thể kết luận là khoan một lỗ (Burr-hole craniostomy) là kỹ thuật mang lại cả những ưu điểm của phương pháp khoan một lỗ nhỏ, với tỉ lệ điều trị thành công cao, tỉ lệ tàn phế và tử vong thấp. Một số lượng lớn các báo cáo dựa trên phương pháp khoan một lỗ trong nhiều năm đã phản ánh sự thật là hầu hết các phẫu thuật viên thần kinh sử dụng phương pháp này ngày nay. Một ý kiến ủng hộ cho phương pháp khoan một lỗ nhỏ là mối liên quan giữa mức độ xâm lấn của phẫu thuât và số lượng biến chứng không do phẫu thuật ở người cao tuổi [19].
Khi chúng tôi quan tâm đến tỉ lệ tái phát như một tiêu chuẩn để đánh giá mức độ hiệu quả của phương pháp phẫu thuật, tỉ lệ tái phát thấp thường đi kèm với mức độ giải phóng chèn ép rộng. Tỉ lệ tái phát trong phương pháp khoan 1 lỗ, tuy nhiên, lại tương đương với mở nắp sọ. Trong khi đó, mục đích của mở nắp sọ, nhìn chung, là để lấy bỏ cả khối máu tụ và vỏ bao, khoan một lỗ đơn thuần chỉ lấy bỏ lượng dịch máu tụ trong bao máu tụ. Nói cách khác, lấy bỏ bao máu tụ là không cần thiết để làm giảm tỉ lệ tái phát. Mục đích của bơm rửa là để loại trừ hoàn toàn máu tụ hoặc ít nhất là pha loãng nó. Các số liệu lâm sàng cho thấy bơm rửa rất có hiệu quả khi sử dụng kết hợp với khoan một lỗ nhỏ. Như đã tổng kết ở trên, những bằng chứng về hiệu quả của bơm rửa trong phương pháp khoan một lỗ ít quan trọng hơn. Bơm rửa sau phẫu thuật có thể có tác dụng đối với việc giảm nguy cơ tái phát [20].
Khác với thể cấp tính có tỷ lệ tử vong cao, để lại di chứng nặng nề, thể mạn tính có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm. Tỷ lệ tử vong của MTDMCMT vào khoảng 2% [21]. Tỉ lệ tử vong trong 1 năm sau phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi phụ thuộc vào bệnh lý sẵn có [22]. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào tuổi, mức độ tri giác lúc thăm khám ban đầu và bệnh lý nền như bệnh tim, bệnh thận, đái tháo đường... [4].
IV. Kết luận
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính hay gặp ở người lớn tuổi, có tiên lượng tốt nếu chúng ta nhận biết sớm những dấu hiệu của nó, đặc biệt với các triệu chứng như đau đầu, lú lẫn, yếu nữa người hay rối loạn tâm thần kinh (như trầm cảm, hoang tưởng, thay đổi tính cách). Bệnh thường diễn tiến âm thầm nên dễ gây nên bỏ sót của cả thầy thuốc và bệnh nhân. Về điều trị với MTDMCMT, phẫu thuật khoan 1 lỗ (Burr-hole craniostomy) là phương pháp phổ biến và hiệu quả hiện nay. Qua hai trường hợp được báo cáo, chúng tôi muốn gửi đến thông điệp “ Hãy cảnh giác với máu tụ dưới màng cứng mạn tính ở người lớn tuổi” dù kể cả là những va chạm nhỏ nhất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Mehta, V., et al., Evidence based diagnosis and management of chronic subdural hematoma: A review of the literature. J Clin Neurosci, 2018. 50: p. 7-15.
2. Kitya, D., et al., Causes, clinical presentation, management, and outcomes of chronic subdural hematoma at Mbarara Regional Referral Hospital. Neurosurg Focus, 2018. 45(4): p. E7.
3. Rust, T., N. Kiemer, and A. Erasmus, Chronic subdural haematomas and anticoagulation or anti-thrombotic therapy. J Clin Neurosci, 2006. 13(8): p. 823-7.
4. Yadav, Y.R., et al., Chronic subdural hematoma. Asian J Neurosurg, 2016. 11(4): p. 330-342.
5. Richard J Meagher, MD, et al., Subdural Hematoma. 2018; Available from: https://emedicine.medscape.com/article/1137207.
6. Labadie, E.L. and D. Glover, Physiopathogenesis of subdural hematomas. Part 1: Histological and biochemical comparisons of subcutaneous hematoma in rats with subdural hematoma in man. J Neurosurg, 1976. 45(4): p. 382-92.
7. Adhiyaman, V., et al., Chronic subdural haematoma in the elderly. Postgrad Med J, 2002. 78(916): p. 71-5.
8. Elie, M., F. Primeau, and M.G. Cole, Chronic subdural hematoma in the elderly: a case report. J Geriatr Psychiatry Neurol, 1996. 9(2): p. 100-1.
9. Sangondimath, G., et al., A rare case of chronic subdural haematoma presenting with paraparesis: A case report and review of literature. J Clin Orthop Trauma, 2015. 6(4): p. 265-8.
10. Alvarez-Pinzon, A.M., et al., A case report and technical tip of chronic subdural hematoma treated by the placement of a subdural peritoneal shunt. Trauma Case Rep, 2017. 7: p. 7-10.
11. Potter, J.F. and A.H. Fruin, Chronic subdural hematoma--the "great imitator". Geriatrics, 1977. 32(6): p. 61-6.
12. Xue, H., et al., Subdural empyema complicated after trepanation and drainage of chronic subdural hematoma: A case report. Medicine (Baltimore), 2019. 98(52): p. e18587.
13. Kostic, A., et al., Spontaneous chronic subdural hematoma in elderly people - Arterial hypertension and other risk factors. J Chin Med Assoc, 2018. 81(9): p. 781-786.
14. Nikova, A.S., et al., The Clock Is Ticking - Brain Atrophy in Case of Acute Trauma? Korean J Neurotrauma, 2019. 15(2): p. 117-125.
15. Wang, I.K., et al., Subdural hematoma in diabetic patients. Eur J Neurol, 2015. 22(1): p. 99-105.
16. Gentry, L.R., et al., Prospective comparative study of intermediate-field MR and CT in the evaluation of closed head trauma. AJR Am J Roentgenol, 1988. 150(3): p. 673-82.
17. Koerbel, A., U. Ernemann, and D. Freudenstein, Acute subdural haematoma without subarachnoid haemorrhage caused by rupture of an internal carotid artery bifurcation aneurysm: case report and review of literature. Br J Radiol, 2005. 78(931): p. 646-50.
18. Reinges, M.H., et al., Prospective analysis of bedside percutaneous subdural tapping for the treatment of chronic subdural haematoma in adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2000. 69(1): p. 40-7.
19. Rohde V, Graf G, Hassler W. Complications of burr-hole craniostomy and closed-system drainage for chronic subdural hematomas: a retrospective analysis of 376 patients. Neurosurgical review. 2002;25(1):89-94.
20. Weigel R, Schmiedek P, Krauss JK. Outcome of contemporary surgery for chronic subdural haematoma: evidence based review. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2003;74(7):937-43. doi: 10.1136/jnnp.74.7.937.
21. Sikahall-Meneses, E., N. Salazar-Perez, and B. Sandoval-Bonilla, [Chronic subdural hematoma. Surgical management in 100 patients]. Cir Cir, 2008. 76(3): p. 199-203.
22. Miranda, L.B., et al., Chronic subdural hematoma in the elderly: not a benign disease. J Neurosurg, 2011. 114(1): p. 72-6.
