ThS.BS. Trần Quang Trung*, PGS.TS. Đặng Công Thuận**
* Phân môn Nội tiêu hóa ** Bộ môn Giải phẫu bệnh,
Trường Đại học Y Dược Huế
Tóm tắt
U hắc tố tiên phát ở gan là căn bệnh rất hiếm gặp, chỉ vài trường hợp được báo cáo trong y văn. Nhằm cung cấp các dữ liệu và hướng chẩn đoán, cũng như bàn thêm về bệnh học, khả năng điều trị và tiên lượng của bệnh, chúng tôi trình bày trường hợp lâm sàng bệnh nhân nữ, 44 tuổi, đã được chẩn đoán xác định bệnh lí này. Kết quả siêu âm và CT 128 lát cắt cho thấy gan rất lớn, tổn thương dạng thâm nhiễm và nhiều nốt phân tán. Xét nghiệm các bệnh lí ung thư tế bào gan, viêm gan virus, tự miễn... đều âm tính. Mô bệnh học cho thấy lắng đọng nhiều melanin trong tế bào gan ác tính. Hóa mô miễn dịch cho thấy dương tính với HMB45 và S100, đây là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định melanoma ở gan. Bệnh nhân cũng đã được thăm khám các chuyên khoa khác như da liễu, phụ khoa, nội soi, mắt... nhưng đều không thấy u tiên phát ngoài gan. Điều trị u hắc tố gan hiện nay chưa hiệu quả và tiên lượng còn xấu.
Từ khóa: u hắc tố, gan, hóa mô miễn dịch
Abstract
Primary hepatic malignant melanoma is a so rare disease that there are few cases reported in literature. With the aim of providing clues for diagnosis and pathogenesis of the disease, we report a 44 year-old female patient with primary hepatic malignant melanoma in our institute. Abdominal ultrasound and contrast-enhanced 128 slides CT scan examinations revealed that nodules of varying sizes are diffusely distributed in her much enlarged liver. All laboratory tests of HCC, hepatitis virus, autoimmune disease... were negative. Pathological examination revealed that tumour cells were predominantly deposited with melanin. Immunohistochemistry showed that the hepatic cells were positive for HMB45 and S100 protein, this is gold standard of definitive diagnosis. No evidence for primary malignant melanoma of other sites had been found by comprehensive examinations. Treatment for primary hepatic malignant melanoma is currently difficult and the prognosis is still bad unexpectedly.
Keywords: melanoma, liver, immunohistochemistry
1. Giới thiệu
Ung thư hắc tố là một trong những căn bệnh ác tính đang có tỷ lệ mới mắc tăng lên nhanh nhất hiện nay [1]. Bệnh này chủ gặp yếu ở da, đôi khi gặp ở võng mạc, ống tiêu hóa, đường tiết niệu, sinh dục, còn ở các cơ quan ngoài da khác như xương, hạch bạch huyết, gan thường là do di căn. U hắc tố da là bệnh ác tính gây tử vong nhiều thứ hai trong các loại ung thư của cơ quan này. Theo thống kê ung thư toàn cầu năm 2012, toàn thế giới có khoảng 232000 bệnh nhân bị u hắc tố, trong đó 55000 người chết vì bệnh lí ác tính này [1, 2, 3, 6]. U hắc tố tiên phát ở gan rất ít gặp, chỉ vài trường hợp được công bố trong y văn thế giới từ trước đến nay, bệnh học của nó vì thế cũng chưa được nghiên cứu sâu [4, 5, 6]. Nhân một trường hợp hiếm gặp này trên lâm sàng, chúng tôi báo cáo để cung cấp thêm các thông tin hữu ích về chẩn đoán, điều trị và tiên lượng u hắc tố tiên phát ở gan.
2. Thông tin trường hợp bệnh
Bệnh nhân Ngô T. T., nữ, 44 tuổi, nhập viện ngày 20/05/2015 tại khoa Nội Tổng hợp, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế vì đau tức thượng vị và hạ sườn phải. Quá trình khởi phát diễn ra từ trước với chán ăn, sụt 7kg trong 2 tháng; 20 ngày trước nhập viện, bắt đầu thấy đau âm ỉ, bệnh nhân tự sờ thấy khối cứng và lớn dần rõ rệt ở vùng thượng vị chếch phải. Tiền sử bệnh nhân chưa phát hiện bệnh lí gì về gan, lách, hạch, máu, không bị sốt rét và các bệnh liên quan khác; tiền sử gia đình cũng chưa có ghi nhận gì đặc biệt. Khám lâm sàng cho thấy:
- Các dấu hiệu sinh tồn: mạch: 74l/p, nhiệt: 370C, HA: 100/60mmHg, SpO2: 98%
- Đầy bụng, chậm tiêu, buồn nôn, thỉnh thoảng có nôn sau ăn
- Da, mắt vàng mức độ vừa, ngứa nhiều chỗ trên da, chưa thấy chảy máu tự nhiên, các nhóm hạch ngoại biên không lớn, BMI 18kg/m2.
- Bụng nhìn thấy khối gồ lên, tuần hoàn bàng hệ (+)
- Gan rất lớn, bờ dưới, bên trái xuống đến hố chậu trái, ấn tức, bề mặt còn nhẵn, bờ khá đều, hơi cứng; lách lớn độ 2.
- Khám da liễu, phụ khoa và các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Các kết quả cận lâm sàng chính:
- CTM: BC 5,5.109/l, HC 4,3.1012/l; Hb 11,7g/l; Hct 36,2%; TC 154.109/L
- Chức năng đông máu toàn bộ: Tỷ prothrombin: 62,4%, APTT: 38,5 giây
- SGOT: 128,3U/L; SGPT 40,9U/L
- Albumin: 39,7 g/dl, Ure: 6,3 mmol/l, Creatinin máu: 80 micromol/l
- AFP: 1,74 ng/ml; CEA: 2,05ng/ml
- HBsAg, anti HCV, ANA và anti dsDNA, HIV đều âm tính
- LDH: 3117 U/L (tăng rất cao)
- Huyết, tủy đồ: bình thường
- Xquang phổi: bình thường
- Nội soi ống tiêu hóa trên: viêm nhẹ dạ dày thể phù nề
- Siêu âm bụng (B-mode): Gan rất lớn, bờ đều, cấu trúc ít đồng nhất
- Đo độ xơ hóa gan bằng AFRI: F4 (xơ hóa nặng)
- CTscan ổ bụng 128 lát cắt có tiêm thuốc đối quang: Gan rất lớn, kể cả gan trái, cao 20cm, bờ đều, nhu mô gan thô, không đồng nhất, có các vùng giảm tỉ trọng xen lẫn. Sau tiêm thuốc, xuất hiện các nốt tăng ngấm thuốc đối quang, kích thước 0,5 – 1,5cm, các nốt này ngấm thuốc sớm, qua thì động mạch và tĩnh mạch cửa, đến thì muộn thì trở nên đồng tỉ trọng. Dịch ổ bụng lượng ít. Tĩnh mạch cửa không giãn, không huyết khối, đường mật bình thường (hình 1,2).
Hình 1,2. Kết quả CT scan 128 lát cắt có tiêm thuốc đối quang
- Giải phẫu bệnh: Kết quả nhuộm HE cho thấy nhiều tế bào dạng hắc tố to nhỏ, bào tương ít, ưa acid; nhân kiềm, tăng sắc, đa hình thái, có hình ảnh giả vùi, nếp gấp trong nhân; sắc tố melanin ưu thế, thâm nhập vào mô xung quanh (hình 3,4). Hóa mô miễn dịch dương tính với HMB45 và S100 (hình 5,6); âm tính với CK AE1/3, LCA, CK7, CK20.
B31690, HE, x40 B31690, HE, x400
Hình 3,4. Nhuộm HE cho thấy lắng đọng nhiều melanin ở tế bào gan
B31690, HMB45, x100 B31690, S100, x100
Hình 5,6. Hóa mô miễn dịch (+) với HMB45 (trái) và S100 (phải)
3. Bàn luận
Đây là trường hợp bệnh khó chẩn đoán và mất đến 2 tuần, sau nhiều cuộc hội chẩn, nhiều nỗ lực, thuyết phục cả về phía gia đình bệnh nhân, phối hợp các chuyên ngành nội tiêu hóa - gan mật, ung bướu, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh, da liễu, huyết học, mắt để có câu trả lời cuối cùng.
Về tiến trình chẩn đoán phân biệt và đi đến chẩn đoán xác định: trong trường hợp này, hình ảnh, ban đầu, cho thấy gan rất lớn, có nhiều nốt nhỏ và tổn thương dạng thâm nhiễm, ngấm thuốc đối quang mạnh khi chụp CT scan, do đó chúng tôi hướng tới ung thư gan thể thâm nhiễm. Tuy nhiên, LDH của bệnh nhân tăng rất cao, trên 3000 U/l; trong khi các chỉ điểm ung thư gan và các yếu tố nguy cơ như virus viêm gan B,C đều âm tính; hạch ngoại biên cũng không lớn; chúng tôi đưa ra chẩn đoán phân biệt với lymphoma tiên phát tại gan. Cả hai bệnh vừa nêu không phải thường gặp nhưng có xác suất cao hơn u hắc tố gan. Do vẫn có nhiều điểm chưa phù hợp, chúng tôi đi đến quyết định phải sinh thiết gan (core biopsy). Việc này phải trì hoãn hơn một tuần do sự quan ngại của bác sĩ thực hiện sinh thiết về nguy cơ chảy máu khi chức năng gan bắt đầu suy giảm. Khi quyết định thực hiện sinh thiết, bệnh nhân được theo dõi sát và không có biến chứng xảy sau sau thủ thuật. Kết quả giải phẫu bệnh đã đưa ra câu trả lời bất ngờ: melanoma gan, không có u lympho cũng như ung thư biểu mô tế bào gan.
Như đã giới thiệu, chúng ta thường biết đến u hắc tố da, bên cạnh đó, có thể gặp bệnh này ở thực quản, âm đạo, trực tràng... nhưng u hắc tố ở gan thì rất hiếm gặp [2, 10]. Do vậy, tiêu chuẩn chẩn đoán, chiến lược điều trị, tiên lượng đầy đủ của u hắc tố tiên phát tại gan vẫn chưa có sự thống nhất. Có vài tác giả như Yu Zhang và cộng sự đã đưa ra 3 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán bệnh lí này sau khi tổng hợp lại một ít trường hợp đã có trong y văn. Ba tiêu chuẩn chính gồm: (1) giải phẫu bệnh phù hợp u hắc tố tế bào gan; (2) không có bằng chứng của u hắc tố ở cơ quan khác sau khi đã thăm khám kĩ các chuyên khoa và (3) không có bệnh da chưa xác định được bản chất. Ba tiêu chuẩn phụ gồm: (1) chỉ có 1 tổn thương; (2) có nhiều tổn thương thì ít nhất một trong số đó có kích thước > 5cm và (3) không có tổn thương tiên phát được tìm thấy khi khám nghiệm tử thi [5]. Bệnh nhân này có đủ 3 tiêu chuẩn chính và nếu là u hắc tố nguyên phát từ da, niêm mạc di căn đến thì cần phân biệt với ung thư tế bào vảy, tế bào đáy, nốt ruồi ác tính hóa... Nhưng thương tổn ở đây chỉ thấy ở gan mà không phát hiện u nguyên phát khác, do đó xác định u hắc tố gan tiên phát.
Riêng với chẩn đoán hình ảnh thì so với siêu âm và CTscan, MRI có giá trị chẩn đoán u hắc tố gan cao hơn, cho thấy tăng tín hiệu T1 và giảm tín hiệu T2 rõ rệt [5]. Tuy nhiên, tại thời điểm đó, máy MRI của chúng tôi đang bảo dưỡng nên đã chụp MSCT 128 lát cắt.
Đặc điểm cơ bản trên mô bệnh học của u hắc tố gan cũng tương tự bệnh này ở da và niêm mạc. Trên vi thể, các tế bào có lắng đọng melanin phân bố phát tán trong gan, dạng tế bào hắc tố to nhỏ, bào tương ưa acid; nhân kiềm, tăng sắc, đa hình thái, có hình ảnh giả vùi, nếp gấp trong nhân; sắc tố melanin ưu thế, thâm nhập vào mô xung quanh. Hóa mô miễn dịch giúp chẩn đoán xác định u hắc tố khi dương tính với các protein đặc hiệu là HMB45 và S100.
Điều trị hiện nay cho u hắc tố gan bao gồm phẫu thuật nếu phát hiện sớm, xạ trị, hóa trị và sinh học trị liệu. Nhưng hầu như đều không có hiệu quả đáng kể và tiên lượng nhìn chung còn rất xấu. Bệnh nhân của chúng tôi được cho ra viện về chăm sóc hỗ trợ và đã tử vong sau gần một tháng.
4. Kết luận
U hắc tố tiên phát ở gan là bệnh rất hiếm gặp. Chúng ta cần nghĩ đến chẩn đoán này khi các bệnh thường gặp ở gan không phù hợp hoàn toàn với lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân. Sinh thiết gan để làm giải phẫu bệnh rất cần thiết và hóa mô miễn dịch là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Điều trị u hắc tố gan hiện nay chưa có phương pháp hiệu quả, tiên lượng bệnh nhân rất xấu. Cần có nhiều báo cáo và nghiên cứu hơn nữa để hiểu sâu sắc hơn và cải thiện tiên lượng của bệnh lí ác tính hiếm gặp này.
Tài liệu tham khảo
1. Stewart BW and Wild C. World cancer report 2014. World Health Organization 2014.
2. Bisceglia M, Perri F, Tucci A, Tardio M, Panniello G, Vita G and Pasquinelli G. Primary malignant melanoma of the esophagus: a clinicopathologic study of a case with comprehensive literature review. Adv Anat Pathol 2011; 18: 235-252.
3. Song W, Liu F, Wang S, Shi H, He W and He Y. Primary gastric malignant melanoma: challenge in preoperative diagnosis. Int J Clin Exp Pathol 2014; 7: 6826-6831.
4. Gong L, Li YH, Zhao JY, Wang XX, Zhu SJ and Zhang W. Primary malignant melanoma of the liver: a case report. World J Gastroenterol 2008; 14: 4968.
5. Huang H, Yu Zhang and Zheng Z. Primary malignant melanoma of liver: a case report and literature review. Chinese Journal of Clinical and Experimental Pathology 2011; 27: 193-195.
6. Fangjuan Du, Maowu Yang, Jingzhong Fang, Changchun Jing, Case Report
Primary hepatic malignant melanoma: a case report, Int J Clin Exp Pathol 2015;8(2):2199-2201
