* Khoa Ngoại CTCH-LN BV ĐHYD Huế
** Khoa PTTH-TM-BT BV Xanh Pôn-Hà Nội
TÓM TẮT
Mở đầu: Vạt đùi trước ngoài là một trong những vạt mạch xuyên được nghiên cứu và sử dụng rộng rải nhất trong những thập niên gần đây trong lĩnh vực tạo hình nói chung cũng như tạo hình ở chi thể, đặc biệt là tạo hình một thì đối với các khuyết hổng phức tạp. Mục đích của báo cáo này là đánh giá ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong tạo hình các khuyết hổng phần mềm phức tạp ở chi dưới.
Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 8 năm 2014 đến 8/2015, tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, chúng tôi đã sử dụng 12 vạt đùi trước ngoài dưới các dạng khác nhau (cuống liền ngoại vi, dạng phức hợp tự do) để tạo hình che phủ cho các tổn khuyết phần mềm phức tạp ở chi dưới cho 12 bệnh nhân; trong đó có 02 khuyết hổng phức tạp vùng đùi và khoeo và 6 khuyết hổng phức tạp do các nguyên nhân vùng cẳng chân và 4 khuyết hổng vùng cổ bàn chân.
Kết quả: 12 vạt sử dụng bao gồm: 02 vạt da cân dưới dạng cuống ngoại vi, 10 vạt tự do dạng phức hợp (01 vạt phức hợp da-cân cơ để độn, tạo hình gân và che phủ, 05 vạt da kết hợp với cơ rộng ngoài để độn khuyết hổng và che phủ; 04 vạt da kết hợp với cân căng đùi để tái tạo gân và che phủ bề mặt ). Chiều dài vạt từ 8-27 cm, chiều rộng 6-13cm.Vạt có kích thước lớn nhất 240cm2, vạt có kích thước nhỏ nhất 50cm2 . Tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 12/12. Theo dõi kết quả sớm sau mổ một tháng 11/12 đạt kết quả tốt, 01 trường hợp kết quả khá. Vùng lấy vạt không có biến chứng đặc biệt, 2/12 trường hợp cảm giác tê nhẹ vùng lấy vạt.
Kết luận: Vạt đùi trước ngoài được sử dụng rất linh hoạt có thể dưới dạng cuống liền ngoại vi hay vạt tự do với tỷ lệ thành công cao 12/12 vạt. Với việc xác định mạch xuyên trước mổ bằng Doppler và đối chiếu trong mổ với sự trùng hợp cao 12/12. Dạng vạt phức hợp đùi trước ngoài tự do sẽ giúp ứng dụng cho kết quả tốt trong những trường hợp tổn khuyết nhiều thành phần mô ở chi dưới.
ANTEROLATERAL THIGH FLAP IN LOWER LIMBS RECONSTRUCTION
Lê Hồng Phúc*, Trần Thiết Sơn**
SUMMARY
Background: Anterolateral thigh (ALT) flap has been introduced and used widely in plastic surgery in recent decades owing to its pedicle are long, constanly, relatively big diameter; especialy with the versatility in type of flap in using and the donor site minimal morbidity. The purpose of this study to evaluate the results of application of Anterolateral thigh flap in covering lower extremity soft tissue defect.
Patients and method: From August- 2014 to August- 2015, at the Hue Medical University Hospital 12 cases with complex soft tissue defect in lower limb has been anatomical reconstructed and covered with ALT flap. Two distal based pedicle ALT flap for popliteal and around knee area coverage and 10 composite ALT free for lower legs reconstruction.
Results:Two distal based pedicle flap, ten composite free flaps. The size of flaps ranged from 8 to 27cm in length and from 6 to 13cm in width. The largest flap was 240cm2,the smallest was 50cm2. 12/12 flap were fully survival, the results were evaluated at good in ten patients and two patients were evaluated at fair. Two patient felt paresis at the donor site.
Conclusions: ALT flap is very flexible and versality flap which makes it suitable and reliable to cover complex soft tissue defect in lower limbs; especial in multiple structures anatomic reconstruction in order to restore the function of the limbs earlier.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Vạt đùi trước ngoài (ĐTN) là một trong những vạt động mạch xuyên được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi hiện nay. Song và cộng sự cũng báo cáo mô tả vạt lần đầu tiên vào năm 1984 như một vạt dựa trên nhánh xuyên cân da xuất phát từ nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài để điều trị sẹo bỏng vùng đầu mặt cổ và vạt ngày càng được sử dụng rộng rải hơn trong Phẫu thuật tạo hình. Đặc biệt, vạt có rất nhiều ưu điểm là cuống mạch dài, khá hằng định, đường kính lòng mạch tương đối lớn và cho khối lượng tổ chức lớn lại ít di chứng nơi cho vạt[4]. Do tính chất sử dụng linh hoạt của vạt, nên ngày càng được mở rộng chỉ định trong tạo hình khắp các vùng của cơ thể với chức năng che phủ, độn hoặc dựng hình tái tạo những cơ quan phức tạp với nhiều hình thức sử dụng linh hoạt khác nhau: vạt có thể sử dụng dưới dạng có cuống nuôi ngoại vi (dựa vào vòng nối với động mạch gối trên ngoài) hoặc trung tâm (nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài). Ngoài ra, một hình thức sử dụng phổ biến và nhiều ứng dụng nhất hiện nay là sử dụng vạt dưới dạng tự do kinh điển hoặc dưới dạng làm mỏng, dạng chùm hay phức hợp. Đặc biệt, vạt có nhiều ưu điểm trong phẫu thuật tái tạo một thì đối với các tổn khuyết phức tạp; điều này giúp giảm số lần phẫu thuật, phục hồi sớm giải phẫu và chức năng các cơ quan. Mục đích của báo cáo này là nhằm đánh giá kết quả bước đầu ứng dụng vạt đùi trước ngoài trong điều trị các khuyết hổng vùng chi dưới.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1. Đối tượng: Gồm 12 bệnh nhân với 12 KHFM, tuổi từ 21 đến 62, 07 bệnh nhân nam, 05 bệnh nhân nữ được tạo hình bằng vạt đùi trước ngoài với các hình thức sử dụng khác nhau từ tháng 8 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015.
2.2. Phương pháp
Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu không đối chứng.
Các bước nghiên cứu: Khám lâm sàng, đánh giá thương tổn trên lâm sàng, trên X-quang, lập kế hoạch tạo hình, lựa chọn loại vạt sử dụng, thực hiện kỹ thuật, theo dõi và đánh giá kết quả.
Đánh giá kết quả dựa vào tiêu chuẩn: căn cứ sự sống của vạt, tình trạng liền thương nơi lấy vạt và nơi nhận; chức năng và thẩm mỹ nơi nhận và nơi cho vạt. Chúng tôi chia thành giai đoạn kết quả gần và kết quả xa theo 4 mức độ như sau:
Để đánh giá sức sống của vạt sau phẫu thuật cũng chính là kết quả gần của phẫu thuật cần dựa vào những tiêu chuẩn sau:
+ Màu sắc vạt
+ Hồi lưu mao mạch vạt
+ Doppler nghe mạch
- Với những tiêu chuẩn trên, kết quả phẫu thuật sẽ được chia làm 4 loại:
+ Tốt: màu sắc vạt hồng đều, hồi lưu mao mạch vạt tốt, nghe mạch bằng doppler rõ.
+ Khá: màu sắc vạt hồng nhưng có 1 phần nhỏ đầu vạt tím nhẹ (<20% diện tích vạt), hồi lưu mao của vạt tốt, nghe mạch bằng doppler rõ.
+ Trung bình: màu sắc vạt tím nhẹ hoặc một phần vạt tím (< 30%), hồi lưu mao mạch kém, nghe mạch bằng doppler có nhưng không rõ và đều
+ Kém: vạt tím > 50%, hồi lưu mao mạch vạt kém, nghe mạch bằng doppler khó hoặc không thấy.
-Thời gian đánh giá:
+ Ngay sau mổ: ngày thứ nhất, ngày thứ 2, ngày thứ 3.
+ Sau mổ 1 tuần.
- Kết quả xa: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xa: màu sắc vạt, chất lượng vạt, sẹo quanh vạt, tình trạng liền sẹo, chức năng và thẩm mỹ cả nơi cho và nơi nhận: kết quả sẽ được chia thành 4 mức độ tốt, vừa, xấu và thất bại:
Tốt: vạt mềm mại chịu được sự tỳ đè, thẩm mỹ tốt phù hợp với hình dáng nơi nhận vạt, không trợt loét, không viêm rò; nơi lấy vạt sẹo mềm mại, sức co cơ tứ đầu đùi khỏe, vận động khớp bình thường.
Trung bình: Nơi nhận liền sẹo ổn định, vạt phồng to, dư thừa vạt mức độ ít, thẩm mỹ bệnh nhân chấp nhận được; nơi lấy vạt sẹo giãn nhưng mềm mại, sức co cơ tứ đầu đùi khỏe, vận động các khớp bình thường.
Kém: Tổn thương viêm rò; hoặc sẹo co kéo ảnh hưởng đến vận động, phải can thiệp bổ sung; nơi lấy vạt sẹo lồi, xấu, hoặc sức cơ tứ đầu đùi giảm, chức năng vùng khớp bị giảm nhẹ.
Thất bại: Vạt hoại tử hoặc bị xơ cứng, phì đại, trợt loét, hoại tử dần hoặc bị viêm rò kéo dài phải tạo hình lại; nơi lấy vạt sẹo lồi, xấu, hoặc sức cơ tứ đầu đùi giảm, chức năng vùng khớp bị ảnh hưởng.
Thời gian đánh giá: Sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng.
III. KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm chung
- Nguyên nhân: 12 khuyết hổng đa số do hậu quả của chấn thương 7/12, 01 trường hợp do bỏng, 01 trường hợp do viêm xương, 01 trường hợp do sẹo loét do vết thương hỏa khí, 01 trường hợp loét sùi mỏm cụt 1/3 trên cẳng chân và 01 trường hợp hoại tử da gân do rắn cắn.
- Vị trí: 02 trường hợp ở vị trí quanh gối và khoeo, 02 trường hợp ở 1/3 trên cẳng chân (trong đó 01 trường hợp loét ở mỏm cụt 1/3 trên cẳng chân), 4/12 trường hợp ở 1/3 dưới cẳng chân, 02 trường hợp khuyết hổng ở đế gót và 02 trường hợp khuyết hổng mu bàn chân.
- Đặc điểm tính chất của khuyết hổng: 02 trường hơp khuyết hổng phần mềm đơn thuần, 4 KHPM viêm lộ xương khớp, 03 trường hợp lộ kèm mất gân, 02 trường hợp lộ kèm mất xương và 01 trường hợp loét sùi mỏm cụt.
3.2. Đặc điểm, hình thái vạt sử dụng: Trong 12 vạt đùi trước ngoài được sử dụng để điều trị 12 khuyết hổng chi dưới của chúng tôi có 02/12 vạt da mỡ đơn thuần sử dụng dưới dạng cuống mạch ngoài vi để che phủ cho các khuyết hổng đơn thuần; 01 vạt sử dụng dưới dạng da-cân-cơ (phức hợp dạng chùm) có cuống mạch nuôi để tạo hình gân cơ, độn khuyết hổng và che phủ bề mặt sau chấn thương gãy hở độ IIIB ở vùng 1/3 dưới cẳng chân. 6/12 vạt da ĐTN kết hợp cơ rộng ngoài để tạo hình độn sau mất tổ chức cũng như sau nạo các ổ viêm xương, 04 vạt da cân dạng phức hợp để tạo hình gân và che phủ bề mặt.
- Thành phần cuống vạt: 11/12 vạt có 1 ĐM và TM đi kèm, 1/12 trường hợp vạt có 1 ĐM và 1 TM đi kèm.
- Dạng mạch xuyên của cuống vạt: 2/12 trường mạch xuyên của nhánh xuống dạng xuyên vách, 10/12 trường hợp là dạng xuyên cơ và 12/12 trường hợp chúng tôi tìm được mạch xuyên phù hợp với vị trí doppler mạch cầm tay trước mổ.
3.3. Kết quả điều trị: Tỷ lệ vạt sống hoàn toàn 12/12. Theo dõi kết quả sớm sau mổ một tháng 11/12 đạt kết quả tốt, 01 trường hợp kết quả trung bình. Vùng lấy vạt không có biến chứng đặc biệt, 2/12 trường hợp cảm giác tê nhẹ vùng lấy vạt, 12/12 trường hợp đóng trực tiếp da vùng lấy vạt. Một số hình ảnh minh họa:
Trường hợp 1: Bệnh nhân Nguyễn Xuân Ch, sinh năm 1994.
Hình1.1: Khuyết hổng lộ gân vùng khoeo, siêu âm tìm mạch xuyên và thiết kế vạt ĐTN cuống mạch liền ngoại vi
Hình 1.2: Hình ảnh tái khám sau 3 tháng sau làm vạt ĐTN cuống ngoại vi (vùng cho và nhận kết quả tốt).
Trường hợp 2: Bệnh nhân Nguyễn Văn T, 49T, KHPM sau gãy hở IIIB
Hình 2.1: KHFM mất xương, gân 1/3 dưới cẳng chân và vạt ALT được thiết kế
Hình 2.2:Hình vạt ALT phức hợp được phẫu tích và kết quả ngay sau mổtạo hình gân, trám khuyết hổng và che phủ
Hình 2.3: Kết quả sau mổ 3 tháng(Kết quả tốt cả vùng cho và vùng nhận)
IV. BÀN LUẬN
Về hình thức sử dụng vạt dưới dạng cuống mạch liền ngoại vi: Vạt đùi trước ngoài không chỉ được cấp máu từ mạch xuyên của nhánh xuống ngoài thuộc động mạch mũ đùi ngoài mà còn được cấp máu bởi các nhánh từ động mạch gối trên ngoài của vòng mạch quanh gối nên đã đề xuất việc sử dụng vạt mạch xuyên đùi trước ngoài dưới dạng vạt cuống mạch ngoại vi (đầu xa) để che phủ những khuyết tổn từ 1/3 dưới đùi đến 1/3 trên cẳng chân, đặc biệt vùng quanh khớp gối. Nhiều bài báo của các tác giả Đài loan, Trung quốc, Nhật bản và Hàn quốc đã bước đầu đề cập đến việc sử dụng vạt đùi trước ngoài cuống mạch ngoại vi để che phủ những tổn khuyết do nhiều nguyên nhân khác nhau vùng 1/3 dưới đùi, gối, 1/3 trên cẳng chân. Năm 2007, Chen CY báo cáo trường hợp sử dụng vạt ngược dòng để che phủ khuyết vùng gối sau bỏng và tác giả Zhao Y cũng sử dụng vạt này để tạo hình sẹo vùng gối và 1/3 trên cẳng chân. Cũng như vậy, một số tác giả trong nước [1,2,3] đã sử dụng vạt ĐTN dưới dạng cuống mạch ngoại vi để che phủ các khuyết hổng phần mềm quanh gối và 1/3 trên cẳng chân. Thậm chí vạt đùi trước ngoài cuống mạch ngoại vi này còn được di chuyển để đóng khuyết da sau lấy vạt đùi trước ngoài trong tạo hình các vùng khác của cơ thể. Đối với 02 trường hợp lâm sàng chúng tôi đã sử dụng cuống ngoại vi với vòng nối của động mạch gối trên ngoài, trước khi thắt cuống trung tâm chúng tôi đã kẹp tạm thời để đánh giá khả năng cấp máu của cuống ngoại vi rất tốt nên chúng tôi không cần sử dụng thêm miệng nối vi phẫu đối với cuống gần để tăng súc sống của vạt. Và kết quả vạt đạt được yêu cầu che phủ đối với chùng nhận và thẩm mỹ và chức năng tốt đối với vùng cho.
Về ứng dụng vạt đùi trước ngoài dưới dạng vạt tự do: Với những tổn khuyết phần mềm cẳng bàn chân, hiện nay các phẫu thuật viên tạo hình cũng rất hay sử dụng vạt đùi trước ngoài. Chỉ định vạt dùng cho vùng này chỉ ít hơn vùng đầu mặt cổ [5,6]. Tổn thương thường do bỏng, do u, đặc biệt là do chấn thương. Hơn nữa, do cấu trúc giải phẫu vùng cẳng bàn chân gân và xương nằm ngay dưới da, lại được nuôi dưỡng không tốt, tổn thương rất dễ lộ gân xương, khó lành và nguy cơ nhiễm trùng cao. Vì vậy, luôn cần những vạt che phủ lớn và được cấp máu tốt để trám bịt vào chỗ nhiễm trùng. Trong đa số trường hợp, vạt được sử dụng dưới dạng vạt tự do. Đặc biệt tính linh hoạt của vạt được thể hiện trong phẫu thuật tái tạo một thì ; đặc biệt các tổn khuyết phức tạp nhiều thành phần thì trong những trường hợp này cần sử dụng những vạt phức hợp để vừa trám phủ bề mặt vừa để tái tạo tổ chức (gân, xương...). Tác giả Min Jae Lee, Hàn Quốc, 2012 đã ứng dụng vạt đùi trước ngoài dưới dạng da cơ đã cho kết quả thành công trên 90%, so sánh với nhóm da cân thì nguy cơ thương tổn mạch xuyên thấp hơn tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm này[9]. Trong báo cáo này chúng tôi đã sử dụng 06 vạt da cơ rộng ngoài để trám khoảng chết và phủ bề mặt sau cắt nạo xương viêm cho kết quả tốt.
Năm 2000, Lee J.W và cộng sự đã đánh giá kết quả tái tạo gân Achille và che phủ phần mềm cho 3 trường hợp và Jeng Seng-Feng và cộng sự đã báo cáo 2 trường hợp khuyết hổng phần mềm bề mặt kèm theo gân Achille được phẫu thuật tái tạo một thì bằng vạt đùi trước ngoài và cân cơ căng đùi kết quả theo dõi sau 9 tháng đến 2 năm đã cho kết quả tốt, thời gian điều trị được rút ngắn và chức năng vùng chi được phục hồi tốt [6,10,11]. Năm 2012, Wong Chin-Ho và cộng sự đã báo cáo sử dụng vạt đùi trước ngoài kết hợp vạt đùi trước ngoài để trám phủ tổn khuyết phần mềm lớn kèm theo tổn thương xương sau chấn thương cho 7 trường hợp với kết quả tốt về lâu dài [12]. Đối với 04 trường hợp chúng tôi đã áp dụng cũng tương tự như tác giả Lee J.W(2000)[9], ngoài ra năm 2012 tác giả Houtmeyers Ph và cộng sự đã báo cáo kết quả che phủ và tái tạo gân Achille và gân duỗi các ngón cho 6 trường hợp bằng vạt đùi trước ngoài kết hợp cân căng cân đùi tự do có cuống mạch nuôi. Với việc ứng dụng thành công các vạt phức hợp để tạo hình các tổn khuyết nhiều thành phần mô sẽ giúp giảm bớt số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị; qua đó giúp phục hồi lại giải phẫu và chức năng của chi thể sớm hơn; đây cũng là xu hướng của phẫu thuật tạo hình hiện nay đối với các tổn khuyết phức tạp.
Về biến chứng nơi cho vạt và kết quả điều trị: trong các biến chứng nơi cho vạt theo tác giả Jessica Collins MD nghiên cứu trên 2324 đùi, thống kê trên 42 bài báo của đa trung tâm, đa quốc gia năm 2012 thì biến chứng hay gặp nhất là tê bì vùng lấy vạt [7]; trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 2/12 trường hợp. Tuy nhiên cần có số liệu lớn hơn và theo dõi lâu dài hơn để có kết luận chính xác. Ngoài ra, việc bảo tồn thần kinh đùi trong phẫu tích, bảo tồn tốt các cơ, đóng vết mổ không quá căng sẽ giúp giảm thiểu các biến chứng vùng cho vạt. Hai trường hợp tê bì vùng lấy vạt cũng là hai trường hợp chúng tôi lấy vạt kích thước lớn hơn 20% chu vi vùng đùi ảnh hưởng đến quá trình bóc vạt lớn tổn thương dây thần kinh bì đùi ngoài và vết mổ căng ảnh hưởng đến liền sẹo.
V. KẾT LUẬN
Vạt đùi trước ngoài được sử dụng rất linh hoạt có thể dưới dạng cuống liền ngoại vi hay vạt tự do với tỷ lệ thành công cao 12/12 vạt. Với việc xác định mạch xuyên trước mổ bằng Doppler và đối chiếu trong mổ với sự trùng hợp cao 12/12. Dạng vạt phức hợp đùi trước ngoài tự do sẽ giúp ứng dụng cho kết quả tốt trong những trường hợp tổn khuyết nhiều thành phần mô ở chi dưới.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phạm Thị Việt Dung, Trần Thiết Sơn (2011), “Tính linh hoạt của vạt đùi trước ngoài trong phẫu thuật tạo hình”, Y Học Thực Hành, Số 8(777), tr 8-11.
2. Trần Đăng Khoa, Trần Thiết Sơn, Phạm Đăng Diệu, Phạm Thị Việt Dung (2010), “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng động mạch mũ đùi ngoài trên người Việt nam”, Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, Sô 14, tr 163-173.
3. Nguyễn Đình Minh, Trần Thiết Sơn (2010), “Tạo hình các khuyết phần mềm chi dưới bằng vạt đùi trước ngoài”, Tạp chí Y Học Việt Nam, Số 2(274), tr 432-435.
4. Chrisovalantis Lakhiani, Michael R. Lee, Michel Saint-Cyr (2012), “Vascular Anatomy of the Anterolateral Thigh Flap: A Systematic Review”, Plastic and Reconstruction Surgery, 130(6), pp. 1254-1268.
5. Fu-chan Wei, Vivek Jain, Naci Celik, Hung-chi Chen, David Chwei-Chin Chuang and Chih-hung Lin (2003), “Have We Found an Ideal Soft-Tissue Flap? An Experience with 672 Anterolateral Thigh Flaps”, Plastic and Reconstructive Surgery, 109 (7), pp. 2219-2226.
6. Houtmeyers Philippe et al (2012), “Reconstruction of the Achille Tendon and overlying Soft Tissue by Free Composite Anterolateral Thigh Flap with Vascularized Fascia Lata”, Journal of Reconstr. Microsurgery, 28, pp. 205-210.
7. J Collins, O Ayeni, A Thoma (2012),“A systematic review of anterolateral thigh flap donor site morbidity”, Can J Plast Surg, 20(1), pp. 17-23.
8. Wolff K.D, Hölzle. F. (2005), “Anterolateral Thigh/Vastus Lateralis Flap”, Raising of MicrovascularFlaps, pp. 41-65.
9. Lee Min Jae, Yun In Sik, Rah Dong Kyun, Lee Won Jai (2012), “Lower Extremity Reconstruction Using Vastus Lateralis Myocutaneous Flap versus Anterolateral Thigh Fasciocutaneous Flap”, Arch Plast Surg, 39, pp. 367-375.
10. Yur-Ren Kuo, Seng-Feng Jeng, Mei-Hui Kuo, Yi-Tien, Liu, Ping-Wen Lai (2002), “Versatility of the Free Anterolateral Thigh Flap for Reconstruction of Soft-Tissue Defects: Review of 140 Cases”, Annuals of Plastic Surgery, 48 (2), pp. 161-166.
11. Yur-Ren Kuo, Mei-Hui Kuo, Wen-Chieh Chou, Yi-Tien, Liu, Barbara S. Lutz, Seng-Feng Jeng(2003), “One-Stage Reconstruction of Soft Tissue and Achilles Tendon Defects Using a Composite Free Anterolateral Thigh Flap With Vascularized Fascia Lata: Clinical Experience and Functional Assessment”, Annuals of Plastic Surgery, 50 (2), pp. 149-155.
12. Wong Chin-Ho, Ong Siang Yee, Wei F.C(2012), “ The Anterolatero thigh- Vastus lateralis conjoint flap for complex defects of the lower limb”, Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic surgery, 65, pp. 235-239.
